Ukierunkowana rehabilitacja w porównaniu z leczeniem standardowym w postępowaniu z bólem przyśrodkowym kolana i szpotawością: randomizowane badanie kontrolowane

Ból przyśrodkowy kolana u dorosłych z szpotawością kończyn dolnych jest częstym zjawiskiem w praktyce ortopedycznej i fizjoterapeutycznej. Szpotawe ustawienie zwiększa moment przywiedzenia kolana i koncentruje obciążenie w przedziale przyśrodkowym, co wiąże się z większą utratą chrząstki, radiologicznym postępem choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego oraz szybszym spadkiem funkcji w porównaniu z ustawieniem neutralnym. Badania prospektywne wykazały, że większe dynamiczne obciążenie przyśrodkowe kolana przewiduje większą utratę chrząstki przyśrodkowej w czasie u osób z przyśrodkową chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Konwencjonalne leczenie zachowawcze zazwyczaj koncentruje się na wzmacnianiu mięśnia czworogłowego uda, ogólnych ćwiczeniach kończyn dolnych, terapii manualnej i modyfikacji aktywności. Chociaż te podejścia często zmniejszają ból i poprawiają funkcję, mogą nie wystarczająco adresować podstawowych czynników biomechanicznych związanych z ustawieniem szpotawym i obciążeniem przyśrodkowym.

Ukierunkowane interwencje ćwiczeń neuromięśniowych i skoncentrowane na ustawieniu zostały zaproponowane jako sposób na optymalizację kontroli w płaszczyźnie czołowej i dynamicznego ustawienia kończyny dolnej. Programy te kładą większy nacisk na przywodziciele, odwodziciele i rotatory wewnętrzne biodra, a także na trening neuromięśniowy podczas czynności funkcjonalnych (np. przysiadów, kroków i reedukacji chodu). Poprzez poprawę siły i koordynacji mięśni kontrolujących pozycję miednicy i kości udowej, takie protokoły mogą pomóc zmniejszyć nadmierne obciążenie przyśrodkowe kolana i poprawić ogólną mechanikę stawu podczas codziennych i sportowych aktywności. Poprzednie badania w populacjach z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i nieprawidłowym ustawieniem kończyn dolnych sugerują, że dobrze zaprojektowane programy ćwiczeń mogą przynieść klinicznie istotne poprawy w bólu, funkcji, a w niektórych przypadkach, w pomiarach ustawienia lub dynamicznego obciążenia. Jednak wysokiej jakości randomizowane badania kontrolowane, które bezpośrednio porównują konwencjonalny program fizjoterapii z jasno zdefiniowanym protokołem ćwiczeń skoncentrowanych na ustawieniu u dorosłych z bólem przyśrodkowym kolana i deformacją szpotawą, pozostają ograniczone.

Badanie to zostało zaprojektowane jako randomizowane badanie kontrolowane z grupami równoległymi, przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych. Aktywni dorośli w wieku od 30 do 55 lat z bólem przyśrodkowym kolana, łagodną do umiarkowanej deformacją szpotawą na zdjęciach rentgenowskich kończyn dolnych oraz radiologiczną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego w stopniu 1-3 w skali Kellgren-Lawrence są kwalifikowani do włączenia, pod warunkiem spełnienia zdefiniowanych wcześniej kryteriów antropometrycznych i stanu zdrowia oraz braku istotnych współistniejących schorzeń mięśniowo-szkieletowych lub neurologicznych wpływających na kończynę dolną. Docelowa wielkość próby opiera się na wstępnej analizie mocy w celu wykrycia umiarkowanej wielkości efektu w porównaniach powtarzanych pomiarów między dwiema grupami w wielu punktach czasowych, z uwzględnieniem utraty uczestników, aby osiągnąć cel rekrutacji około 80 uczestników.

Po ocenie wyjściowej uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do jednej z dwóch grup interwencyjnych przy użyciu komputerowo generowanego harmonogramu randomizacji z ukryciem alokacji. Grupa kontrolna otrzyma konwencjonalny program fizjoterapii zgodny ze standardową opieką w przypadku bólu przyśrodkowego kolana i wczesnej choroby zwyrodnieniowej przedziału przyśrodkowego. Program ten zazwyczaj obejmuje wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda i ogólne wzmacnianie kończyny dolnej, ćwiczenia zakresu ruchu i elastyczności, terapię manualną i modalności uznane za odpowiednie przez terapeutę prowadzącego, a także trening funkcjonalny (np. chód i praktyka podstawowych zadań). Dawkowanie i progresja ćwiczeń będą zgodne ze standardowymi wytycznymi, jednocześnie pozwalając terapeutom na dokonywanie drobnych indywidualnych dostosowań w ramach protokołu.

Grupa eksperymentalna otrzyma ukierunkowany program ćwiczeń, który zachowuje kluczowe elementy opartej na dowodach rehabilitacji kolana, ale kładzie szczególny nacisk na przywrócenie dynamicznego ustawienia i kontroli w płaszczyźnie czołowej. Program koncentruje się na wzmacnianiu przywodzicieli i rotatorów wewnętrznych biodra, a także innych kluczowych grup mięśniowych biodra i kończyny dolnej, które wpływają na mechanikę koślawości-szpotawości kolana podczas czynności obciążających. Ćwiczenia obejmują kombinację wzmacniania w łańcuchu otwartym i zamkniętym, ćwiczeń kontroli neuromięśniowej oraz zadań reedukacji funkcjonalnej, które stawiają wyzwanie ustawieniu przy stopniowo zwiększającym się obciążeniu i złożoności. Interwencja jest zorganizowana jako 6-tygodniowy program kliniczny z nadzorowanymi sesjami, uzupełniony o ustrukturyzowany komponent ćwiczeń domowych w celu utrwalenia postępów między wizytami.

Wszyscy uczestnicy, niezależnie od przydziału do grupy, przejdą standaryzowane oceny wyników na początku, bezpośrednio po 6-tygodniowym okresie interwencji oraz w punktach obserwacji średnioterminowej (np. 3 i 6 miesięcy), z przedłużoną obserwacją do 12 miesięcy w celu rejestracji nawrotów klinicznych lub istotnych zaostrzeń objawów wymagających dalszego leczenia. Pierwszorzędowym wynikiem jest zmiana w bólu i funkcji specyficznych dla kolana mierzonych za pomocą Oxford Knee Score, zwalidowanego narzędzia zgłaszanego przez pacjenta, powszechnie stosowanego w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i populacjach pooperacyjnych. Wyniki drugorzędowe obejmują funkcję kończyny dolnej (np. Lower Extremity Functional Scale), intensywność bólu przy użyciu numerycznej skali oceny, jakość życia związana ze zdrowiem (np. SF-36) oraz obiektywne pomiary siły mięśni biodra uzyskane za pomocą manualnego testu mięśniowego lub dynamometru ręcznego, w zależności od ostatecznych specyfikacji protokołu. Radiologiczne pomiary ustawienia mechanicznego, w tym kąt biodro-kolano-kostka oraz kąty segmentalne, takie jak mechaniczny boczny dystalny kąt udowy i przyśrodkowy proksymalny kąt piszczelowy, zostaną wyprowadzone ze standaryzowanych zdjęć rentgenowskich kończyn dolnych w pozycji stojącej i zinterpretowane przez wykwalifikowanego radiologa, który jest zaślepiony co do przydziału do grupy.

Aby zminimalizować błąd pomiaru, oceny wyników będą przeprowadzane przez przeszkolonych asesorów, którzy nie są zaangażowani w dostarczanie interwencji i pozostają zaślepieni co do przydziału leczenia. Analiza pierwotna będzie zgodna z zasadą zamiaru leczenia, porównując zmiany w wynikach pierwszorzędowych i drugorzędowych między dwiema grupami w czasie przy użyciu odpowiednich statystycznych modeli powtarzanych pomiarów. Dodatkowe analizy zgodne z protokołem lub analizy wrażliwości mogą być przeprowadzone w celu zbadania solidności wyników. Bezpośrednio porównując konwencjonalny program fizjoterapii z jasno określonym protokołem ćwiczeń skoncentrowanym na ustawieniu w dobrze zdefiniowanej podgrupie dorosłych z bólem przyśrodkowym kolana i deformacją szpotawą, badanie to ma na celu wyjaśnienie, czy ukierunkowane ćwiczenia przynoszą lepsze korzyści w łagodzeniu bólu, poprawie funkcji, wydolności mięśni i ustawieniu, oraz dostarczenie informacji dla bardziej precyzyjnych strategii leczenia zachowawczego, które mogą opóźnić lub zmniejszyć potrzebę chirurgicznych procedur korekcji ustawienia w tej populacji.