Reabilitação Direcionada Versus Cuidados Padrão no Tratamento da Dor Medial do Joelho e do Alinhamento em Varo: Um Ensaio Controlado Randomizado

A dor medial no joelho em adultos com alinhamento em varo dos membros inferiores é uma apresentação frequente na prática ortopédica e de fisioterapia. O mau alinhamento em varo aumenta o momento de adução medial do joelho e concentra a carga no compartimento medial, o que está associado a uma maior perda de cartilagem, progressão radiográfica da osteoartrite do joelho e declínio funcional mais rápido em comparação com o alinhamento neutro. Trabalhos prospetivos mostraram que uma maior carga dinâmica medial do joelho prevê uma maior perda de cartilagem medial ao longo do tempo em indivíduos com osteoartrite medial do joelho. A gestão conservadora convencional geralmente centra-se no fortalecimento do quadricípite, exercício geral dos membros inferiores, terapia manual e modificação da atividade. Embora estas abordagens frequentemente reduzam a dor e melhorem a função, podem não abordar adequadamente os fatores biomecânicos subjacentes relacionados com o alinhamento em varo e a carga medial.

Intervenções de exercício direcionadas, com foco neuromuscular e no alinhamento, têm sido propostas como uma forma de otimizar o controlo no plano frontal e o alinhamento dinâmico do membro inferior. Estes programas colocam maior ênfase nos adutores, abdutores e rotadores internos da anca, bem como no treino neuromuscular durante tarefas funcionais (por exemplo, agachamentos, passos e reeducação da marcha). Ao melhorar a força e coordenação dos músculos que controlam a posição pélvica e femoral, estes protocolos podem ajudar a reduzir a carga medial excessiva no joelho e melhorar a mecânica articular global durante atividades diárias e desportivas. Estudos anteriores em populações com osteoartrite do joelho e mau alinhamento dos membros inferiores sugerem que programas de exercício bem desenhados podem produzir melhorias clinicamente significativas na dor, função e, em alguns casos, medidas de alinhamento ou carga dinâmica. No entanto, ensaios controlados randomizados de alta qualidade que comparem diretamente um programa de fisioterapia convencional com um protocolo de exercício claramente definido, com foco no alinhamento, em adultos com dor medial no joelho e deformidade em varo, continuam limitados.

Este ensaio está desenhado como um estudo controlado randomizado de grupos paralelos, realizado em regime ambulatório. Adultos ativos, entre os 30 e os 55 anos, com dor medial no joelho, deformidade em varo ligeira a moderada em radiografias de membro inferior completo e osteoartrite do joelho radiográfica classificada como 1-3 na escala de Kellgren-Lawrence, são elegíveis para inclusão, desde que cumpram critérios antropométricos e de estado de saúde pré-definidos e não tenham condições musculoesqueléticas ou neurológicas comórbidas significativas que afetem o membro inferior. O tamanho da amostra alvo baseia-se numa análise de poder a priori para detetar um tamanho de efeito moderado em comparações de medidas repetidas entre dois grupos em múltiplos pontos temporais, com margem para desistências para alcançar um objetivo de recrutamento de aproximadamente 80 participantes.

Após avaliação inicial, os participantes serão aleatoriamente atribuídos numa proporção de 1:1 a um dos dois braços de intervenção, utilizando um cronograma de randomização gerado por computador com ocultação da alocação. O grupo de controlo receberá um programa de fisioterapia convencional, consistente com os cuidados habituais para dor medial no joelho e osteoartrite precoce do compartimento medial. Este programa inclui tipicamente fortalecimento do quadricípite e geral do membro inferior, exercícios de amplitude de movimento e flexibilidade, terapia manual e modalidades consideradas apropriadas pelo terapeuta tratante, e treino funcional (por exemplo, marcha e prática de tarefas básicas). A dosagem e progressão do exercício seguirão diretrizes padronizadas, permitindo ainda aos terapeutas fazer pequenos ajustes individuais dentro do quadro do protocolo.

O grupo experimental receberá um programa de exercício direcionado que mantém elementos centrais da reabilitação do joelho baseada em evidências, mas coloca ênfase específica na restauração do alinhamento dinâmico e do controlo no plano frontal. O programa centra-se no fortalecimento dos adutores e rotadores internos da anca, bem como de outros grupos musculares-chave da anca e do membro inferior que influenciam a mecânica valgo-varo do joelho durante atividades de carga. Os exercícios incluem uma combinação de fortalecimento em cadeia aberta e fechada, exercícios de controlo neuromuscular e tarefas de reeducação funcional que desafiam o alinhamento sob carga e complexidade progressivamente crescentes. A intervenção está estruturada num programa de 6 semanas, baseado na clínica, com sessões supervisionadas, complementado por um componente estruturado de exercício domiciliário para reforçar os ganhos entre as consultas.

Todos os participantes, independentemente da atribuição do grupo, serão submetidos a avaliações padronizadas de resultados no início, imediatamente após o período de intervenção de 6 semanas e em pontos de seguimento a médio prazo (por exemplo, 3 e 6 meses), com um seguimento prolongado até 12 meses para registar recidivas clínicas ou surtos significativos de sintomas que exijam tratamento adicional. O resultado primário é a alteração na dor e função específicas do joelho, medida pelo Oxford Knee Score, uma medida de resultado reportada pelo paciente, validada e comumente usada em populações com osteoartrite do joelho e pós-cirúrgicas. Os resultados secundários incluem função do membro inferior (por exemplo, Lower Extremity Functional Scale), intensidade da dor usando uma escala de classificação numérica, qualidade de vida relacionada com a saúde (por exemplo, SF-36) e medidas objetivas da força muscular da anca obtidas com teste muscular manual ou dinamómetro portátil, dependendo das especificações finais do protocolo. Medidas radiográficas do alinhamento mecânico, incluindo o ângulo Anca-Joelho-Tornozelo e ângulos segmentares como o Ângulo Mecânico Lateral Distal do Fémur e o Ângulo Medial Proximal da Tíbia, serão derivadas de radiografias padronizadas de membro inferior em ortostase e interpretadas por um radiologista qualificado que estará cego para a atribuição do grupo.

Para minimizar o viés de medição, as avaliações de resultados serão realizadas por avaliadores treinados que não estão envolvidos na prestação da intervenção e que permanecem cegos para a atribuição do tratamento. A análise primária seguirá o princípio da intenção de tratar, comparando as alterações nos resultados primários e secundários entre os dois grupos ao longo do tempo, utilizando modelos estatísticos apropriados de medidas repetidas. Análises adicionais por protocolo ou de sensibilidade poderão ser realizadas para explorar a robustez dos resultados. Ao comparar diretamente um programa de fisioterapia convencional com um protocolo de exercício claramente especificado, com foco no alinhamento, num subconjunto bem definido de adultos com dor medial no joelho e deformidade em varo, este ensaio visa esclarecer se os exercícios direcionados conferem benefícios superiores no alívio da dor, melhoria funcional, desempenho muscular e alinhamento, e informar estratégias de gestão conservadora mais precisas que possam atrasar ou reduzir a necessidade de procedimentos cirúrgicos de realinhamento nesta população.