Rehabilitación Dirigida Versus Cuidado Estándar en el Manejo del Dolor Medial de Rodilla y la Mala Alineación en Varo: Un Ensayo Controlado Aleatorizado

El dolor medial de rodilla en adultos con alineación en varo de las extremidades inferiores es una presentación frecuente en la práctica de ortopedia y fisioterapia. La mala alineación en varo aumenta el momento de aducción medial de la rodilla y concentra la carga en el compartimento medial, lo que se asocia con una mayor pérdida de cartílago, progresión radiográfica de la osteoartritis de rodilla y un deterioro funcional más rápido en comparación con una alineación neutra. Estudios prospectivos han demostrado que una mayor carga dinámica medial de la rodilla predice una mayor pérdida de cartílago medial con el tiempo en personas con osteoartritis medial de rodilla. El manejo conservador convencional generalmente se centra en el fortalecimiento del cuádriceps, ejercicios generales para las extremidades inferiores, terapia manual y modificación de actividades. Aunque estos enfoques a menudo reducen el dolor y mejoran la función, pueden no abordar adecuadamente los factores biomecánicos subyacentes relacionados con la alineación en varo y la carga medial.

Se han propuesto intervenciones de ejercicio específicas, centradas en el control neuromuscular y la alineación, como una forma de optimizar el control en el plano frontal y la alineación dinámica de la extremidad inferior. Estos programas ponen mayor énfasis en los aductores, abductores y rotadores internos de la cadera, así como en el entrenamiento neuromuscular durante tareas funcionales (por ejemplo, sentadillas, paso y reentrenamiento de la marcha). Al mejorar la fuerza y coordinación de los músculos que controlan la posición pélvica y femoral, estos protocolos pueden ayudar a reducir la carga medial excesiva de la rodilla y mejorar la mecánica articular general durante las actividades diarias y deportivas. Estudios previos en poblaciones con osteoartritis de rodilla y mala alineación de las extremidades inferiores sugieren que programas de ejercicio bien diseñados pueden producir mejoras clínicamente significativas en el dolor, la función y, en algunos casos, en medidas de alineación o carga dinámica. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorizados de alta calidad que comparen directamente un programa convencional de fisioterapia con un protocolo de ejercicio claramente definido y centrado en la alineación en adultos con dolor medial de rodilla y deformidad en varo siguen siendo limitados.

Este ensayo está diseñado como un estudio controlado aleatorizado de grupos paralelos realizado en un entorno ambulatorio. Adultos activos entre 30 y 55 años con dolor medial de rodilla, deformidad en varo leve a moderada en radiografías de pierna completa y osteoartritis de rodilla radiográfica clasificada 1-3 en la escala de Kellgren-Lawrence son elegibles para la inclusión, siempre que cumplan con criterios antropométricos y de estado de salud predefinidos y no tengan condiciones musculoesqueléticas o neurológicas comórbidas significativas que afecten la extremidad inferior. El tamaño de muestra objetivo se basa en un análisis de potencia a priori para detectar un tamaño de efecto moderado en comparaciones de medidas repetidas entre dos grupos a lo largo de múltiples puntos temporales, con margen para la deserción para alcanzar una meta de inscripción de aproximadamente 80 participantes.

Tras la evaluación basal, los participantes serán asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a uno de los dos brazos de intervención utilizando un programa de aleatorización generado por computadora con ocultamiento de la asignación. El grupo control recibirá un programa convencional de fisioterapia consistente con la atención habitual para el dolor medial de rodilla y la osteoartritis temprana del compartimento medial. Este programa generalmente incluye fortalecimiento del cuádriceps y de la extremidad inferior en general, ejercicios de amplitud de movimiento y flexibilidad, terapia manual y modalidades según lo considere apropiado el terapeuta tratante, y entrenamiento funcional (por ejemplo, marcha y práctica de tareas básicas). La dosificación y progresión del ejercicio seguirán pautas estandarizadas, permitiendo aún a los terapeutas realizar ajustes individuales menores dentro del marco del protocolo.

El grupo experimental recibirá un programa de ejercicio específico que conserva los elementos centrales de la rehabilitación de rodilla basada en evidencia, pero pone un énfasis específico en restaurar la alineación dinámica y el control en el plano frontal. El programa se centra en fortalecer los aductores y rotadores internos de la cadera, así como otros grupos musculares clave de la cadera y la extremidad inferior que influyen en la mecánica de valgo-varo de la rodilla durante actividades con carga. Los ejercicios incluyen una combinación de fortalecimiento en cadena abierta y cerrada, ejercicios de control neuromuscular y tareas de reentrenamiento funcional que desafían la alineación bajo carga y complejidad progresivamente crecientes. La intervención está estructurada en un programa de 6 semanas, basado en clínica con sesiones supervisadas, complementado con un componente estructurado de ejercicios en casa para reforzar las ganancias entre visitas.

Todos los participantes, independientemente de la asignación del grupo, se someterán a evaluaciones de resultados estandarizadas al inicio, inmediatamente después del período de intervención de 6 semanas y en puntos de seguimiento a medio plazo (por ejemplo, 3 y 6 meses), con un seguimiento extendido a 12 meses para registrar recaídas clínicas o brotes significativos de síntomas que requieran tratamiento adicional. El resultado primario es el cambio en el dolor y la función específicos de la rodilla medidos por la Escala de Oxford para la Rodilla, una medida de resultado reportada por el paciente validada y comúnmente utilizada en poblaciones con osteoartritis de rodilla y postquirúrgicas. Los resultados secundarios incluyen función de la extremidad inferior (por ejemplo, Escala Funcional de la Extremidad Inferior), intensidad del dolor utilizando una escala de calificación numérica, calidad de vida relacionada con la salud (por ejemplo, SF-36) y medidas objetivas de fuerza muscular de la cadera obtenidas con pruebas musculares manuales o un dinamómetro manual, dependiendo de las especificaciones finales del protocolo. Las medidas radiográficas de alineación mecánica, incluido el ángulo Cadera-Rodilla-Tobillo y ángulos segmentarios como el Ángulo Mecánico Lateral Distal del Fémur y el Ángulo Medial Proximal de la Tibia, se derivarán de radiografías estandarizadas de pie de pierna completa e interpretadas por un radiólogo calificado que estará cegado a la asignación del grupo.

Para minimizar el sesgo de medición, las evaluaciones de resultados serán realizadas por evaluadores capacitados que no participan en la entrega de la intervención y que permanecen cegados a la asignación del tratamiento. El análisis primario seguirá el principio de intención de tratar, comparando los cambios en los resultados primarios y secundarios entre los dos grupos a lo largo del tiempo utilizando modelos estadísticos apropiados de medidas repetidas. Se pueden realizar análisis adicionales por protocolo o de sensibilidad para explorar la solidez de los hallazgos. Al comparar directamente un programa convencional de fisioterapia con un protocolo de ejercicio claramente especificado y centrado en la alineación en un subconjunto bien definido de adultos con dolor medial de rodilla y deformidad en varo, este ensayo pretende aclarar si los ejercicios específicos confieren beneficios superiores en el alivio del dolor, la mejora funcional, el rendimiento muscular y la alineación, y para informar estrategias de manejo conservador más precisas que puedan retrasar o reducir la necesidad de procedimientos quirúrgicos de realineación en esta población.