Tratamento com eritropoetina e cognição durante a hipoglicemia

Protocolo experimental 6 dias antes do clamp hipoglicêmico comparecer à clínica, e informações sobre demografia, estilo de vida e características clínicas foram coletadas. Foi realizado exame físico com foco em possível doença tromboembólica. A pressão arterial foi medida duas vezes após 10 minutos de repouso na posição sentada. Medidas de neuropatia periférica e autonômica foram avaliadas e um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações foi avaliado visualmente. O estado de consciência da hipoglicemia foi classificado de acordo com Pedersen-Bjergaard et al [22]. As frequências de episódios de hipoglicemia leve e grave na semana anterior foram registradas em um questionário. Foi montado um sensor para monitoramento contínuo de glicose (CGM) (Guardian® REAL-time, Medtronic Minimed, Northridge, EUA). A seguir, o sujeito foi reintroduzido ao protocolo experimental e os testes cognitivos foram treinados duas vezes para evitar um efeito de aprendizagem durante os experimentos. Finalmente, a medicação do estudo foi injetada por via intravenosa durante quatro minutos. Os indivíduos foram instruídos a viver e comer como costumavam fazer, para evitar qualquer exercício rigoroso, uso de álcool e drogas psicoativas, durante a próxima semana. A calibração do CGM foi feita pelo paciente com o medidor de glicemia CONTOUR® LINK (Bayer Health Care, Leverkusen, Alemanha).

3 dias antes do experimento Um novo sensor CGM foi inserido e um alarme de hipoglicemia foi ativado. Como o valor de glicose CGM está atrasado aproximadamente 10 minutos em comparação com a glicose plasmática, o ponto de alarme foi definido para 4,5 mmol/l. Os perfis de glicose CGM dos últimos três dias foram baixados para verificar se alguma alteração na dosagem de insulina deveria ser feita para diminuir o risco de hipoglicemia até o experimento 3 dias depois. Por fim, os sujeitos treinaram novamente os testes de função cognitiva.

Dia do experimento Os indivíduos chegaram às 8h00 no laboratório após um jejum noturno. Os dados do CGM foram baixados. Se a hipoglicemia, definida por pelo menos dois valores consecutivos de CGM abaixo de 3,5 mmol/l ou um valor automonitorado de glicose no sangue abaixo de 3,5 mmol/l, tivesse ocorrido durante a noite anterior, o experimento era adiado por pelo menos 14 dias. Este foi o caso em uma ocasião. O CGM alertou os participantes sobre a diminuição da glicose no sangue durante a noite anterior ao experimento em três ocasiões antes de realmente ocorrer. Nesses casos, os participantes foram instruídos a comer uma refeição padronizada de 10 gramas de glicose e 35 g de pão escuro. Nenhum participante apresentou glicose CGM > 20 mmol/l durante a noite anterior aos experimentos.

O sujeito foi apresentado ao cenário experimental e equipado da seguinte forma: 1) Uma linha intravenosa antecubital para infusão de insulina e glicose e uma linha o mais distal possível para amostragem de sangue. Em seguida, a mão e o braço foram colocados sobre e sob almofadas aquecidas para arterializar o sangue venoso; 2) tampa de EEG (eletroencefalografia), duas referências de lóbulo da orelha e duas derivações precordiais de ECG conectadas a um gravador digital de EEG (Cadwell, Kennewick, Washington, EUA); 3) uma unidade automática de pressão arterial (UA787, A&D Medical, Abingdon, Reino Unido). Posteriormente, os sujeitos treinaram os testes cognitivos.

O experimento foi realizado de forma cíclica com um total de três ciclos idênticos: um ciclo basal (euglicemia), um ciclo hipoglicêmico e um ciclo de recuperação (euglicemia). No início de cada ciclo foi coletado sangue venoso arterializado. Posteriormente, os sintomas de hipoglicemia foram avaliados, seguidos da medição da pressão arterial e da pulsação. Posteriormente, a avaliação da função cognitiva foi feita com o California Cognitive Assessment Package (CALCAP), um teste de trilha e o teste Stroop. Todos os testes cognitivos foram conduzidos na mesma sequência pela mesma pessoa (PLK). Ao final de cada ciclo, 5 minutos de gravação de EEG foram feitos com os olhos fechados. Por fim, sangue venoso arterializado foi coletado novamente.

Procedimento de clamp hipoglicêmico Insulina humana de ação curta (Actrapid®, Novo Nordisk, Bagsværd, Dinamarca) misturada com plasma heparinizado do paciente e solução salina isotônica foi infundida a uma taxa de 1,0 mU x kg peso corporal-1 x min-1. A glicemia capilar foi medida à beira do leito a cada 5 minutos e ajustada com uma infusão variável de 20% de glicose. A meta de hipoglicemia foi de 2,0 - 2,2 mmol/l. Durante os ciclos euglicêmicos, a meta era de 5,0 mmol/l.

Pontuação dos sintomas de hipoglicemia Os sintomas de hipoglicemia foram avaliados pela Escala de Hipoglicemia de Edimburgo, que é um questionário desenvolvido para hipoglicemia induzida experimentalmente no qual os indivíduos devem indicar a gravidade de 13 sintomas de hipoglicemia pré-definidos em uma escala de um a sete [23].

Testes de função cognitiva California Cognitive Assessment Package (CALCAP) A versão dinamarquesa do teste Mini CALCAP (E.N Miller, California Cognitive Assessment Package, Norland Software, Los Angeles, 1990) é executado em uma tela de computador e consiste em duas tarefas de tempo de reação diferentes com diferentes complexidade: 1) uma tarefa de reação de escolha (RT1) com reação a um número específico (sete) e 2) uma tarefa de reação de escolha (RT2) com reação a dois números idênticos em uma sequência (números mutáveis). O último teste é uma tarefa de 1 volta e inclui o uso de atenção sustentada/memória de trabalho.

Teste de trilha O teste de trilha é um teste de atenção e função executiva [24]. Usamos a trilha 5 do Comprehensive Trail-Making Test (Pro-ed, Austin, Texas, EUA), que é organizado como o teste original de trilha, parte B, desenvolvido em 1949, e adicionamos círculos distratores [24]. Neste teste, o sujeito deve conectar números e letras circulados em sequência alternada (ex. 1-A-2-B-3-C…). O tempo para terminar o teste foi medido em segundos.

Stroop Color and Word Test Este teste mede a atenção seletiva e a flexibilidade cognitiva [25]. Uma versão dinamarquesa da versão padronizada de Golden [26] foi usada de acordo com o manual de teste. O teste consiste em três páginas, cada uma com 100 itens apresentados em 5 colunas. Na primeira página, as palavras "vermelho", "verde" e "azul" são impressas em preto e dispostas aleatoriamente. Na segunda página, "XXXX" é impresso em vermelho, verde ou azul e organizado aleatoriamente. Na última página, as palavras da página de palavras são impressas em cores diferentes da página colorida. Na primeira e na segunda página o sujeito deve ler em voz alta a cor dos itens. Na página-palavra-cor o sujeito deve ler a cor da tinta de cada item. O número de itens durante um período de 45 segundos é registrado. Pontuações brutas são apresentadas.

Testes neurofisiológicos Eletroencefalografia (EEG) Um neurofisiologista especializado em leitura clínica de EEG (TWK) analisou os dados do EEG. EEG contínuo de 20 canais foi registrado. Os dados foram filtrados por um filtro de corte baixo de 0,53 Hz de primeira ordem e um filtro de corte alto de 70 Hz de primeira ordem. Todos os dados foram inspecionados visualmente em uma montagem de referência do lóbulo da orelha. Para cada sujeito, o eletrodo que dá a melhor representação da atividade dominante foi escolhido para análise espectral de potência, que foi realizada usando transformação rápida de Fourier (FFT) em períodos de 2,5 segundos (dando resolução de 0,4 Hz no espectro de potência FFT). Se um pico no espectro de potência pudesse ser identificado na faixa de 4 a 13 Hz, ele era extraído como representativo da frequência dominante.