A incidência de TRALI em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica-oncológica

Fundo

A transfusão de hemoderivados é ocasionalmente complicada por lesão pulmonar aguda (LPA), que pode progredir para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Tal lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, abreviada TRALI, foi definida tanto por um grupo de trabalho do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI) quanto por uma conferência de consenso canadense (CCC), como uma nova ALI ocorrendo durante ou dentro de seis horas após uma transfusão [1-2]. Esta definição é baseada inteiramente em critérios clínicos e radiológicos e inclui [2-4]:

1. ALI, conforme definido por [4]:

   A. O início súbito de sintomas de desconforto respiratório (dispnéia). B. Hipoxemia: definida por uma relação entre pressão parcial de oxigênio arterial e fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) abaixo de 300 mmHg, ou saturação de oxigênio (SpO2) abaixo de 90% em ar ambiente, ou outra evidência clínica de hipoxemia C. Infiltrados bilaterais em radiografia de tórax frontal, sem cardiomegalia. D. Nenhuma evidência clínica de hipertensão atrial esquerda (doença cardíaca congestiva).

2. Sem ALI preexistente antes da transfusão.
3. Durante ou dentro de 6 horas após a transfusão de qualquer produto sanguíneo.
4. Nenhuma relação temporal com um fator de risco alternativo para ALI. Todos os tipos de produtos sanguíneos têm sido associados à TRALI, no entanto, os componentes ricos em plasma, como plasma fresco congelado (FFP), sangue total, concentrado de hemácias (PC) e plaquetas, têm sido mais frequentemente implicados [3, 5 -10].

Foram relatados armazenamento prolongado de produtos transfundidos, uso de FFP e a presença de uma condição subjacente, como cirurgia recente, tratamento com citocinas, trombocitopenia, transfusão maciça de sangue, malignidades hematológicas ou doença cardiovascular que requer cirurgia de bypass cardiopulmonar (CABG) e infecção ativa como fatores de risco para o desenvolvimento de TRALI [11-18].

A patogênese da TRALI envolve a presença de anticorpos antileucócitos e/ou lipídios biologicamente ativos de fragmentos de membrana celular (e citocinas) no sangue do doador, desencadeando uma resposta inflamatória na microvasculatura pulmonar do receptor, que por sua vez leva à lesão pulmonar [2 ,13,16,19-27].

A incidência de TRALI não está bem estabelecida [28]. No entanto, usando a definição NHLBI/CCC de TRALI, vários estudos retrospectivos relataram a incidência de TRALI como sendo um caso para cada 1.000-2.400 unidades transfundidas [29-30]. Esta estimativa de incidência de 0,04% a 0,1% (ou até 0,85% entre pacientes transfundidos) é comparável a outras estimativas de estudos anteriores que usaram definições de caso mais antigas [6,12,31]. O único estudo prospectivo de vigilância clínica de coorte a usar as diretrizes de diagnóstico atuais para TRALI relatou uma incidência de 8% de TRALI em sua unidade de terapia intensiva (UTI) [32]. Esses dados sugerem que os sistemas de notificação passiva subestimam muito o número de casos de TRALI.

Embora subdiagnosticada, a TRALI é atualmente a principal causa de mortalidade relacionada à transfusão nos Estados Unidos [1,7,11]. A taxa de mortalidade estimada para TRALI reconhecida é de 5% a 8% [20]. No entanto, a maioria dos sobreviventes se recupera completamente com cuidados de suporte apropriados e pode receber hemoderivados adicionais no futuro [11,20].

Devido à falta de epidemiologia e à crescente importância de TRALI como uma importante complicação associada à transfusão, enfatizamos a necessidade de estudos prospectivos de vigilância adicionais.

Em conjunto, desejamos realizar um estudo observacional prospectivo para avaliar a incidência de TRALI em pacientes submetidos a procedimentos ortopédico-oncológicos eletivos. Essa população de pacientes recebe frequentemente transfusões de hemoderivados, podendo, assim, constituir uma coorte adequada para tal estudo.

Objetivos do estudo Este trabalho tem como objetivo estudar a prevalência de morbimortalidade associada à TRALI em pacientes submetidos a procedimentos ortopédico-oncológicos eletivos e transfundidos com hemoderivados no período perioperatório.

Além disso, desejamos avaliar se:

A. A incidência de TRALI é maior em pacientes operados por malignidades (versus neoplasias benignas) B. A incidência de TRALI é maior em pacientes tratados com C.quimioterapia/radiação antes da cirurgia (versus não tratados) A incidência de TRALI está aumentando com produtos sanguíneos mais antigos

Métodos Desenho do estudo Um consentimento informado será obtido de todos os pacientes oncológicos ortopédicos agendados para uma cirurgia eletiva, exceto aqueles que requerem procedimentos menores (por exemplo, biópsias) que normalmente não requerem transfusões. Diuréticos e hipoglicemiantes orais serão descontinuados no dia anterior à cirurgia, conforme ditado pela rotina de nossos pacientes.

Manejo perioperatório O manejo anestésico e cirúrgico, bem como a transfusão de hemoderivados, seguirão a prática padrão.

No pós-operatório, os pacientes serão transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica e posteriormente para o departamento de ortopedia-oncologia, salvo indicação em contrário.

No período pós-operatório, as rotinas departamentais orientarão transfusões de hemoderivados, controle da dor e fluidoterapia.

Monitoramento de pacientes que receberam transfusões

Todo paciente que receber hemoderivados será incluído no estudo, seja no pré-operatório, no intraoperatório ou no pós-operatório, desde que esteja internado. Para esses pacientes, documentaremos:

A. Dados demográficos gerais, incluindo doenças crônicas, medicamentos e tratamentos (por exemplo, quimioterapia/radioterapia).

B.Informações sobre produtos sanguíneos, incluindo tipo, dosagem e idade de armazenamento. C. Dados intra e pós-operatórios, incluindo tempo operatório, volume de cristalóides (e colóides) administrados durante a cirurgia e depois, débito urinário, necessidade de vasopressores, inotrópicos ou diuréticos, reintubações, transferência para UTI e duração do hospital ficar (LOS).

Para cada unidade de hemoderivado transfundida, iniciaremos o monitoramento do paciente nas próximas 6 horas. Se várias unidades forem administradas em sequência, monitoraremos o paciente desde o início da primeira transfusão até 6 horas após a última transfusão. O monitoramento incluirá:

1. Sintomas clínicos de dispneia.

2. PaO2/FiO2 ou SpO2 em ar ambiente se não for possível obter uma linha arterial - a cada 2 horas ou quando indicado por sinais clínicos.

   2.1. Se PaO2/FiO2< 300mmHg, ou SpO2< 90% em ar ambiente, ou sinais clínicos de lesão pulmonar ocorrerem, a radiografia de tórax será obtida e diagnosticada por dois radiologistas.

3. A Hb (gr/dl) será avaliada de acordo com a decisão do médico.

Tamanho do estudo No departamento de oncologia ortopédica do Tel Aviv Sourasky Medical Center, aproximadamente 550 pacientes são operados anualmente, cerca de 20% dos quais recebem transfusões. Assim, o estudo está planejado para 5 anos. Portanto, o tamanho da amostra previsto é de aproximadamente 550 pacientes.