Förekomsten av TRALI hos patienter som genomgår ortopedisk-onkologisk kirurgi

Bakgrund

Transfusion av blodprodukter kompliceras ibland av akut lungskada (ALI), som kan utvecklas till akut andnödsyndrom (ARDS). Sådan transfusionsrelaterad akut lungskada, förkortad TRALI, har definierats av både en arbetsgrupp för National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) och av en kanadensisk konsensuskonferens (CCC), som ny ALI som inträffar under eller inom sex timmar efter en transfusion [1-2]. Denna definition är helt baserad på kliniska och radiologiska kriterier och inkluderar [2-4]:

1. ALI, enligt definitionen av [4]:

   A. Den plötsliga uppkomsten av andningsbesvär (dyspné). B. Hypoxemi: enligt definitionen av ett förhållande mellan partialtrycket av arteriellt syre och andelen inandat syre (PaO2/FiO2) under 300 mmHg, eller syremättnad (SpO2) under 90 % på rumsluft, eller andra kliniska tecken på hypoxemi C. Bilaterala infiltrat på frontal lungröntgen, utan kardiomegali. D. Inga kliniska bevis på hypertoni i vänster förmak (kongestiv hjärtsjukdom).

2. Ingen redan existerande ALI före transfusion.
3. Under eller inom 6 timmar efter transfusion av någon blodprodukt.
4. Inget tidsmässigt samband med en alternativ riskfaktor för ALI. Alla typer av blodprodukter har associerats med TRALI, men de plasmarika komponenterna, såsom färskfryst plasma (FFP), helblod, packade röda blodkroppar (PC) och blodplättar, har oftast varit inblandade [3, 5 -10].

Långvarig förvaring av transfunderade produkter, användning av FFP och förekomsten av ett underliggande tillstånd såsom nyligen genomförd operation, cytokinbehandling, trombocytopeni, massiv blodtransfusion, hematologiska maligniteter eller hjärt-kärlsjukdomar som kräver kardiopulmonell bypass-operation (CABG) och aktiv infektion har rapporterats som riskfaktorer för utvecklingen av TRALI [11-18].

Patogenesen av TRALI involverar närvaron av anti-leukocytantikroppar och/eller biologiskt aktiva lipider från cellmembranfragment (och cytokiner) i donatorns blod, vilket utlöser ett inflammatoriskt svar i mottagarens lungmikrovaskulatur, vilket i sin tur leder till lungskada [2 ,13,16,19-27].

Incidensen av TRALI är inte väl etablerad [28]. Ändå, med användning av NHLBI/CCC-definitionen av TRALI, rapporterade flera retrospektiva studier att förekomsten av TRALI var ett fall för varje 1000-2400 transfunderade enheter [29-30]. Denna incidensuppskattning på 0,04% till 0,1% (eller upp till 0,85% bland transfunderade patienter) är jämförbar med andra uppskattningar från tidigare studier som använde äldre falldefinitioner [6,12,31]. Den enda prospektiva kliniska övervakningsstudien i kohort som använder nuvarande diagnostiska riktlinjer för TRALI rapporterade en 8% incidens av TRALI på deras intensivvårdsavdelning (ICU) [32]. Dessa data tyder på att passiva rapporteringssystem kraftigt underskattar antalet TRALI-ärenden.

Även om det är underdiagnostiserat är TRALI för närvarande den främsta orsaken till transfusionsrelaterad dödlighet i USA [1,7,11]. Den uppskattade dödligheten för erkänd TRALI är 5 %-8 % [20]. De flesta överlevande återhämtar sig dock helt med lämplig stödjande vård och kan få ytterligare blodprodukter i framtiden [11,20].

På grund av den bristande epidemiologin och den ökande betydelsen av TRALI som en stor transfusionsassocierad komplikation, betonar vi behovet av ytterligare prospektiva övervakningsstudier.

Sammantaget vill vi genomföra en prospektiv observativ studie för att utvärdera förekomsten av TRALI bland patienter som genomgår elektiva ortopediska-onkologiska ingrepp. Denna patientpopulation får blodprodukttransfusioner ofta och kan därför ge en adekvat kohort för en sådan studie.

Studiens mål Detta arbete syftar till att studera prevalensen av TRALI-associerad sjuklighet och mortalitet hos patienter som genomgår elektiva ortopediska-onkologiska ingrepp och som transfunderas med blodprodukter under den perioperativa perioden.

Dessutom vill vi utvärdera om:

A. Incidensen av TRALI är högre hos patienter opererade för maligniteter (versus benigna neoplasmer) B. Incidensen av TRALI är högre hos patienter som behandlats med C. kemoterapi/strålning före operation (versus obehandlade) Incidensen av TRALI ökar med äldre blodprodukter

Metoder Studiedesign Ett informerat samtycke kommer att erhållas från alla ortopedisk-onkologiska patienter som är planerade att genomgå en elektiv operation, förutom de som kräver mindre ingrepp (t.ex. biopsier) som normalt inte kräver transfusioner. Diuretika och orala hypoglykemikalier kommer att avbrytas dagen före operationen, enligt rutinerna hos våra patienter.

Perioperativ hantering Anestetisk och kirurgisk hantering samt transfusion av blodprodukter kommer att följa standardpraxis.

Postoperativt flyttas patienterna till post-anestesivårdsavdelningen och senare till ortopedisk-onkologisk avdelning om inget annat anges.

Under den postoperativa perioden kommer avdelningsrutiner att vägleda blodprodukttransfusioner, smärtbehandling och vätskebehandling.

Övervakning av patienter som fått transfusioner

Varje patient som får blodprodukter kommer att inkluderas i studien, oavsett om det inträffade preoperativt, intraoperativt eller postoperativt så länge de är inlagda på sjukhus. För dessa patienter kommer vi att dokumentera:

A. Allmän demografi, inklusive kroniska sjukdomar, mediciner och behandlingar (t.ex. kemoterapi/strålbehandling).

B. Blodproduktinformation, inklusive typ, dosering och lagringsålder. C. Intra- och postoperativa data, inklusive operationstid, volym av kristalloider (och kolloider) som ges under operationen och efteråt, urinproduktion, behovet av vasopressorer, inotroper eller diuretika, re-intubationer, överföring till ICU och sjukhuslängd av stanna (LOS).

För varje enhet av blodprodukt som transfunderas kommer vi att påbörja patientövervakning under de kommande 6 timmarna. Om flera enheter ges i en uppföljare kommer vi att övervaka patienten från början av den första transfusionen till 6 timmar efter den sista transfusionen. Övervakningen kommer att omfatta:

1. Kliniska symtom på dyspné.

2. PaO2/FiO2, eller SpO2 på rumsluft om artärlinjen inte kan erhållas - varannan timme eller när det indikeras av kliniska tecken.

   2.1. Om PaO2/FiO2 < 300 mmHg, eller SpO2 < 90 % på rumsluften, eller kliniska tecken på lungskada uppstår - kommer lungröntgen att tas och diagnostiseras av två radiologer.

3. Hb (gr/dl) kommer att bedömas enligt läkarens beslut.

Studiens storlek På den ortopedisk-onkologiska avdelningen vid Tel Aviv Sourasky Medical Center opereras cirka 550 patienter årligen, av vilka cirka 20 % får transfusioner. Studien är därför planerad på 5 år. Därför är den förväntade provstorleken cirka 550 patienter.