Determinando o Valor Prognóstico da Infusão Intratecal Contínua

Recrutamento: Os indivíduos serão recrutados de pacientes atendidos nas clínicas de Medicina da Dor dos Hospitais Universitários por médicos assistentes. A triagem será feita antes de obter o consentimento de um investigador. Se os pacientes forem considerados adequados para um dispositivo intratecal, eles serão submetidos a procedimentos e diretrizes normais antes de serem considerados candidatos a um dispositivo implantável. Nenhum sujeito será compensado pela participação.

Processo de Consentimento: Os indivíduos serão consentidos por um dos investigadores. Uma explicação em termos leigos para os motivos do estudo e os benefícios prognósticos propostos serão usados ​​para promover a compreensão do paciente. Se estiver interessado, os indivíduos qualificados terão a oportunidade de perguntar e tirar todas as dúvidas antes de assinar o documento de consentimento informado. O procedimento ocorrerá na próxima visita e o consentimento continuado da participação no estudo será confirmado.

Desenho do estudo: Este é um estudo cruzado randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, comparando o teste intratecal de prognóstico com uma mistura de bupivacaína e fentanil versus solução salina. Nenhum dos procedimentos neste estudo se desvia do atendimento clínico usual que os pacientes recebem no UHCMC ou nacionalmente. As pontuações da linha de base usando a escala de classificação numérica (NRS) para dor (uma escala de 0 a 10, onde 0 significa nenhuma dor e 10 a pior dor possível) serão registradas, tanto na posição sentada quanto na posição supina (menos dor) e com deambulação ou em pé (pior dor). Os pacientes receberão cefazolina baseada no peso (ou vancomicina, se indicado) antes da colocação do cateter intratecal exteriorizado. A colocação do cateter intratecal percutâneo será feita na sala de cirurgia com mínima ou nenhuma sedação em decúbito ventral ou lateral sob orientação fluoroscópica. A entrada da agulha ocorrerá na coluna lombar médio-superior e através da agulha um cateter intratecal será avançado até que sua ponta seja posicionada no espaço intratecal posterior na coluna torácica inferior. A agulha é então removida e o cateter é fixado no lugar com steri-strips e um curativo bio-oclusivo estéril transparente será colocado. Os pacientes serão então transferidos para a SRPA, onde serão iniciados em uma das duas soluções que serão preparadas para cada paciente pela equipe da farmácia experimental do UHCMC. As soluções serão rotuladas como “Solução intratecal 1” e “Solução intratecal 2” e estarão contidas em bolsa estéril de 50 ml. As soluções 1 e 2 podem conter:

1. Soro fisiológico sem conservantes
2. Fentanil 1 mcg/ml e bupivacaína 0,625 mg/ml

O conteúdo da solução intratecal 1 e 2 será desconhecido para todos os investigadores e participantes do estudo, com exceção da farmácia experimental. A ordem da solução intratecal (1 ou 2) será determinada pela farmácia usando uma alocação de sequência aleatória gerada por computador. O cateter intratecal será conectado a uma bomba fornecendo a solução 1 ou 2 por volta do meio-dia, na área de recuperação no dia em que o cateter for colocado. Um bolus de 1 cc será administrado através da bomba de infusão no início da terapia e o paciente será então iniciado com uma taxa de infusão de 0,5 ml/h. Após 3-4 horas (por volta das 15h às 16h) e da mesma forma por volta das 18h às 19h, a taxa será titulada dependendo da resposta do paciente até um máximo de 0,8-1,0 ml/h. Se o paciente tiver alcançado > 50% de alívio da dor em comparação com a linha de base, não ocorrerá aumento da titulação; ou seja, a taxa será aumentada apenas se o paciente não tiver 50% ou mais de redução na dor basal na NRS. A taxa intratecal será mantida a mesma, desde que o paciente tenha uma redução de 50% ou mais nos escores de dor ou tenha atingido a taxa de 1,0 ml/h (o que ocorrer primeiro). A taxa permanecerá inalterada das 18h às 19h até cerca das 6h às 7h da manhã seguinte, quando a infusão será interrompida e o paciente será avaliado quanto ao alívio da dor. Pela manhã, o paciente será solicitado a avaliar o escore de dor em repouso (na cama ou na cadeira) e ao deambular/em pé. Os escores de dor serão registrados e o cateter será aspirado no hub para garantir o fluxo contínuo de líquido cefalorraquidiano e o paciente será iniciado com uma solução salina normal sem conservantes a 0,2 ml/h para manter o cateter patente. Após 6 horas, por volta do meio-dia, o paciente será transferido para solução intratecal 1 ou 2, dependendo do que ele tomou no dia anterior, receberá 1,0 ml dessa solução em bolus e, em seguida, iniciará a infusão de 0,5 ml /hr e o mesmo protocolo do dia anterior será repetido com o paciente recebendo alta na manhã seguinte. Os pacientes que apresentarem alívio da dor superior a 50% (em relação à linha de base) com qualquer uma das soluções intratecais receberão o implante de um IDDS permanente que fornecerá uma combinação de bupivacaína e fentanil em baixa dose. Os pacientes que não responderem a ambas as soluções com mais de 50% de alívio da dor serão considerados como tendo falhado no teste intratecal e não procederão ao implante. Os pacientes serão solicitados a escolher qual solução proporcionou melhor alívio da dor: solução 1 ou solução 2 e as respostas serão registradas. Além disso, os escores de dor obtidos periodicamente como parte dos sinais vitais de cuidados clínicos habituais dos pacientes e registrados pela equipe de enfermagem na enfermaria do hospital serão coletados ao longo do estudo. O não-cegamento para pacientes que tiveram um teste de infusão de prognóstico intratecal bem-sucedido com mais de 50% de alívio da dor não ocorrerá até que tenham decorrido 12 meses desde o implante da bomba.

As medidas de resultado incluirão:

1. Linha de base antes do início do teste de infusão de prognóstico: intensidade da dor usando a escala de classificação numérica [NRS], impressão global de mudança do paciente [PGIC], índice de incapacidade de Oswestry [ODI] e painDETECT.
2. Às 14-18 horas: Intensidade da dor na Escala Numérica de Classificação [NRS], impressão global de mudança do paciente [PGIC], complicações e efeitos colaterais.
3. Antes da segunda infusão: intensidade da dor na Escala Numérica de Classificação [NRS], impressão global de mudança do paciente [PGIC], complicações e efeitos colaterais.
4. Na conclusão do teste de infusão de prognóstico: intensidade da dor na Escala Numérica de Classificação [NRS], impressão global de mudança do paciente [PGIC], complicações e efeitos colaterais, índice de incapacidade de Oswestry [ODI] e painDETECT.
5. Aos 6 e 12 meses pós-implante para pacientes implantados Intensidade da dor na Escala de Avaliação Numérica [NRS], impressão global de mudança do paciente [PGIC], índice de incapacidade de Oswestry [ODI] e painDETECT.

Metodologia/procedimentos do estudo: O estudo incluirá 36 pacientes com dor lombar ou média crônica intratável devido a síndrome de cirurgia lombar falhada ou fratura vertebral que falharam no tratamento conservador, incluindo injeção epidural de esteroides e terapia médica e foram encaminhados para nossa clínica para tratamento da dor.

O paciente passará pelas avaliações psicológicas e médicas usuais antes do início do teste de infusão prognóstico. Os pacientes considerados candidatos ao implante de bomba intratecal que atendem aos critérios de inclusão/exclusão acima e que optam por participar do estudo serão divididos aleatoriamente em dois grupos.

Grupo I testado com infusão contínua de bupivacaína intratecal 0,625 mg/ml e fentanil 1 mcg/ml por 14-18 horas, seguido de uma tentativa com solução salina normal por mais 14-18 horas.

Grupo II testado com soro fisiológico intratecal por 14-18 horas seguido de bupivacaína 0,625 mg/ml intratecal e fentanil 1 mcg/ml por mais 14-18 horas.

Observe que os medicamentos serão entregues pela farmácia a um médico cego e rotulados como solução intratecal 1 e solução intratecal 2 para serem administrados sequencialmente, separados por uma infusão de 4-6 horas de solução salina sem conservantes.

Os resultados serão avaliados e documentados em todos os pacientes após a admissão na área pré-operatória. Os pacientes serão levados então para a sala de procedimentos e um cateter intratecal padronizado será colocado sob orientação fluoroscópica onde a ponta do cateter será colocada no interespaço intratecal posterior T7-T11. Os pacientes receberão alta para a SRPA, onde serão iniciados com uma taxa de 0,5 ml/h.

Seis a oito horas após o início da infusão, todos os pacientes serão titulados para 0,8-1,0 ml/hr, desde que ocorra menos < 50% de melhora nos escores de dor. Um médico cego para o tratamento avaliará a NRS após aproximadamente 12 horas (cerca de 6-7 horas do dia seguinte). Um período de washout de 4 a 6 horas ocorrerá com a infusão de solução salina normal sem conservantes a uma taxa de 0,2 ml/h, após o qual o médico documentará o retorno da NRS à linha de base antes de trocar as terapias ou registrará o valor 6 horas após a infusão solução salina normal e mude para a solução 2. A NRS será reavaliada por volta das 6h da manhã seguinte. Além disso, os escores de dor documentados com sinais vitais de cuidados clínicos usuais serão capturados. Todos os eventos adversos relatados serão registrados.

Nenhum medicamento para dor será prescrito durante a internação. Se tais medicamentos forem necessários, o paciente será excluído de continuar com o estudo e será registrado como uma falha no teste de infusão de prognóstico.

O cateter intratecal será aspirado para confirmação do fluxo liquórico livre (cerca de 1 ml) entre todas as trocas de solução e ao final do teste prognóstico de infusão.

Após a conclusão do teste de infusão prognóstico, o cateter será removido e os pacientes receberão alta para casa.

Apenas os pacientes que relatam redução >50% da NRS basal enquanto recebem qualquer solução intratecal serão considerados para implante de sistema de administração intratecal de medicamentos. É concebível que alguns pacientes possam obter redução > 50% nos escores de dor com a solução ativa e solução salina ou ter melhor resultado com a solução salina. Os pacientes serão solicitados a responder a uma pergunta binária classificando a preferência para a solução 1 versus a solução 2. Os pacientes com alívio da dor superior a 50% receberão um IDDS e uma solução intratecal de fentanil e bupivacaína. Todos os indivíduos com >50% de alívio da dor com uma ou ambas as soluções intratecais serão implantados. Mesmo se o paciente obtiver > 50% de alívio da dor apenas com a solução salina, ou o paciente escolher a solução salina em vez da solução ativa (quando perguntado se #1 vs. #2 foi o melhor alívio), cada paciente receberá o medicamento ativo após ser implantado . Todos os pacientes serão comparados em resultados de longo prazo (medidas de resultados secundários) em 6 meses e 12 meses versus a resposta às soluções de teste de prognóstico.

A revelação das soluções 1 e 2 não ocorrerá até que tenham decorrido 12 meses desde o implante da bomba. As visitas de seis e doze meses serão coordenadas com uma visita de reabastecimento da bomba.

Coleta de dados: A randomização será realizada e os dados basais serão coletados na admissão na área pré-operatória. Um médico ou médico assistente obterá todos os dados.

Os dados da linha de base coletados incluirão nome, últimos 4 dígitos do número do seguro social, idade, sexo, raça, duração da dor, grupo de tratamento, pontuação média de 0-10 na escala numérica de dor lombar (NRS) na última semana e consumo de medicação analgésica .

A variável de resultado primário será a mudança na pontuação da intensidade da dor [NRS] 0-10 escala numérica de dor nas costas no final do período de teste de infusão de prognóstico intratecal por volta das 6h entre a solução intratecal 1 e a solução intratecal 2.

Variáveis ​​de resultados secundários serão pontuação de incapacidade de Oswestry, mudanças em painDETECT, impressão global de mudança do paciente (PGIC) e efeitos colaterais (medicamentos) e complicações (injeções). Essas variáveis ​​serão registradas no início do estudo, ao final de cada fase do teste de infusão prognóstico e aos 6 e 12 meses pós-implante.