Stanovení prognostické hodnoty kontinuální intratekální infuze

Nábor: Subjekty se budou rekrutovat z pacientů navštěvovaných ošetřujícími lékaři na klinikách fakultní nemocnice pro léčbu bolesti. Před získáním souhlasu zkoušejícího bude proveden screening. Pokud jsou pacienti považováni za vhodné pro intratekální zařízení, podstoupí běžné postupy a zavedená doporučení, než budou považováni za kandidáty na implantovatelné zařízení. Žádný subjekt nebude za účast kompenzován.

Proces souhlasu: Subjekty obdrží souhlas jedním z výzkumníků. K podpoře porozumění pacientům bude použito laické vysvětlení důvodů studie a navrhovaných prognostických přínosů. V případě zájmu dostanou způsobilí jednotlivci možnost zeptat se a nechat si odpovědět na všechny otázky před podpisem dokumentu s informovaným souhlasem. Procedura proběhne při jejich další návštěvě a bude potvrzen pokračující souhlas s účastí ve studii.

Design studie: Toto je randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná zkřížená studie srovnávající prognostické intratekální testování s příměsí bupivakainu a fentanylu oproti fyziologickému roztoku. Žádný z postupů v této studii se neodchyluje od obvyklé klinické péče, kterou pacienti dostávají na UHCMC nebo na národní úrovni. Bude zaznamenáno základní skóre pomocí numerické hodnotící škály (NRS) pro bolest (škála od 0 do 10, kde 0 znamená vůbec žádnou bolest a 10 nejhorší možnou bolest), a to jak v sedě, tak v poloze na zádech (nejmenší bolest). a při chůzi nebo ve stoje (nejhorší bolest). Před umístěním externalizovaného intratekálního katétru bude pacientům podán cefazolin na základě hmotnosti (nebo vankomycin, pokud je to indikováno). Zavedení perkutánního intratekálního katétru bude provedeno na operačním sále s minimální nebo žádnou sedací v poloze na břiše nebo na boku pod skiaskopickým vedením. Ke vstupu jehly dojde ve střední-horní části bederní páteře a jehlou bude zaváděn intratekální katétr, dokud se jeho špička nedostane do zadního intratekálního prostoru v dolní části hrudní páteře. Jehla se poté odstraní a katétr se zajistí na místě pomocí sterilních pásků a umístí se čirý sterilní biookluzivní obvaz. Pacienti budou poté převezeni na PACU, kde jim bude zahájen jeden ze dvou roztoků, které pro každého pacienta připraví pracovníci výzkumné lékárny v UHCMC. Roztoky budou označeny jako „Intrathekální roztok 1“ a „Intrathekální roztok 2“ a budou obsaženy ve sterilním 50 ml sáčku. Řešení 1 a 2 může obsahovat buď:

1. Normální fyziologický roztok bez konzervačních látek
2. Fentanyl 1 mcg/ml a bupivakain 0,625 mg/ml

Obsah intratekálního roztoku 1 a 2 bude neznámý všem zkoušejícím a účastníkům studie s výjimkou výzkumné lékárny. Pořadí intratekálního roztoku (1 nebo 2) určí lékárna pomocí počítačem generovaného náhodného přidělování sekvence. Intratekální katétr bude připojen k pumpě dodávající roztok 1 nebo 2 kolem poledne, v oblasti zotavení v den umístění katétru. Infuzní pumpou bude na začátku terapie podán bolus o objemu 1 cm3 a pacientovi bude poté zahájena infuze s rychlostí 0,5 ml/hod. Po 3–4 hodinách (kolem 15–16 hodin) a podobně kolem 18–19 hodin bude rychlost titrována v závislosti na pacientově odpovědi až na maximum 0,8–1,0 ml/hod. Pokud pacient dosáhl > 50% úlevy od bolesti ve srovnání s výchozí hodnotou, nedojde k žádné titraci nahoru; tj. frekvence se zvýší pouze v případě, že u pacienta nedošlo k 50% nebo většímu snížení výchozí bolesti na NRS. Intratekální rychlost bude zachována za předpokladu, že pacient měl 50% nebo větší snížení skóre bolesti nebo dosáhl rychlosti 1,0 ml/hod (podle toho, co nastane dříve). Rychlost se nezmění od 18 do 19 hodin do přibližně 6 až 7 hodin následujícího rána, kdy bude infuze zastavena a u pacienta bude posouzena úleva od bolesti. Ráno bude pacient požádán, aby ohodnotil skóre bolesti v klidu (v posteli nebo na židli) a při chůzi/ve stoje. Skóre bolesti se zaznamená a katétr se odsaje z hrdla, aby se zajistil pokračující průtok mozkomíšního moku, a pacientovi se začne podávat roztok normálního fyziologického roztoku bez konzervačních látek rychlostí 0,2 ml/h, aby se katétr udržel průchodný. Po 6 hodinách, kolem poledne, pacient přejde na intratekální roztok 1 nebo 2, v závislosti na tom, co měl předchozí den, dostane 1,0 ml tohoto roztoku jako bolus a poté bude zahájena infuze v dávce 0,5 ml /hod a stejný protokol jako předchozí den bude opakován s pacientem propuštěným druhý den ráno. Pacientům, kteří pociťují více než 50% úlevu od bolesti (vzhledem k výchozí hodnotě) kterýmkoli intratekálním roztokem, bude nabídnut implantát trvalého IDDS, který bude dodávat kombinaci bupivakainu a nízké dávky fentanylu. Pacienti, kteří nereagují na oba roztoky s větší než 50% úlevou od bolesti, budou považováni za pacienty, kteří neuspěli v intratekálním testu a nebudou pokračovat v implantaci. Pacienti budou požádáni, aby vybrali, které řešení poskytlo lepší úlevu od bolesti: řešení 1 nebo řešení 2 a odpovědi budou zaznamenány. Kromě toho budou během studie shromažďována skóre bolesti získaná periodicky jako součást vitálních funkcí obvyklé klinické péče o pacienty a zaznamenaná ošetřujícím personálem na nemocničním oddělení. Odslepení u pacientů, kteří měli úspěšný intratekální prognostický infuzní test s více než 50% úlevou od bolesti, nenastane, dokud neuplyne 12 měsíců od implantace pumpy.

Výsledná opatření budou zahrnovat:

1. Výchozí stav před zahájením prognostického infuzního testu: Intenzita bolesti pomocí numerické hodnotící škály [NRS], celkový dojem změny pacienta [PGIC], Oswestry index disability [ODI] a painDETECT.
2. Po 14–18 hodinách: Intenzita bolesti v numerické hodnotící škále [NRS], celkový dojem změny pacienta [PGIC], komplikace a vedlejší účinky.
3. Před druhou infuzí: Intenzita bolesti v numerické hodnotící škále [NRS], celkový dojem pacienta o změně [PGIC], komplikace a vedlejší účinky.
4. Po dokončení prognostického infuzního testu: Intenzita bolesti v numerické hodnotící škále [NRS], celkový dojem změny pacienta [PGIC], komplikace a vedlejší účinky, Oswestryho index disability [ODI] a painDETECT.
5. 6 a 12 měsíců po implantaci u implantovaných pacientů Intenzita bolesti v numerické hodnotící škále [NRS], celkový dojem změny pacienta [PGIC], Oswestryho index disability [ODI] a painDETECT.

Metodika/Postupy studie: Studie bude zahrnovat 36 pacientů s nezvladatelnou chronickou bolestí dolní nebo střední části zad způsobenou syndromem neúspěšné operace zad nebo zlomeninou obratle, u kterých selhala konzervativní léčba včetně epidurální injekce steroidů a léčebné terapie a byli doporučeni do naší praxe pro léčbu bolesti.

Před zahájením prognostického infuzního testu pacient podstoupí obvyklá psychologická a lékařská vyšetření. Pacienti, kteří jsou považováni za kandidáty na implantaci intratekální pumpy splňující výše uvedená kritéria pro zařazení/vyloučení a kteří se rozhodli zúčastnit se studie, budou náhodně rozděleni do dvou skupin.

Skupina I testovala kontinuální infuzi intratekálního bupivakainu 0,625 mg/ml a fentanylu 1 mcg/ml po dobu 14-18 hodin, po které následovala studie s normálním fyziologickým roztokem po dobu dalších 14-18 hodin.

Skupina II testována s intratekálním normálním fyziologickým roztokem po dobu 14-18 hodin následovaným intratekálním bupivakainem 0,625 mg/ml a fentanylem 1 mcg/ml po dobu dalších 14-18 hodin.

Vezměte prosím na vědomí, že léky dodá lékárna zaslepenému lékaři a označí se jako intratekální roztok 1 a intratekální roztok 2, které se mají podávat postupně, oddělené 4–6hodinovou infuzí fyziologického roztoku bez konzervačních látek.

Výsledky budou posouzeny a dokumentovány u všech pacientů při přijetí do předoperační oblasti. Pacienti budou poté převezeni na operační sál a pod skiaskopickým vedením bude umístěn standardizovaný intratekální katétr, přičemž hrot katétru bude umístěn v zadním intratekálním meziprostoru T7-T11. Pacienti budou propuštěni na PACU, kde budou zahájeni rychlostí 0,5 ml/hod.

Šest až osm hodin po zahájení infuze budou všichni pacienti titrováni na 0,8-1,0 ml/hod, za předpokladu, že dojde ke zlepšení skóre bolesti o méně < 50 %. Lékař, který je k léčbě zaslepen, vyhodnotí NRS přibližně po 12 hodinách (přibližně 6-7 hodin ráno následujícího dne). Po infuzi normálního fyziologického roztoku bez konzervačních látek rychlostí 0,2 ml/h bude následovat 4–6 hodinová vymývací perioda, po které lékař zdokumentuje návrat NRS na výchozí hodnotu před změnou terapií nebo zaznamená hodnotu 6 hodin po infuzi normální fyziologický roztok a poté přejděte na roztok 2. NRS bude znovu posouzeno kolem 6:00 ráno následujícího dne. Kromě toho budou zachycena skóre bolesti dokumentovaná běžnými vitálními známkami klinické péče. Všechny hlášené nežádoucí příhody budou zaznamenány.

Při příjmu nebudou předepisovány žádné léky proti bolesti. Pokud jsou takové léky potřeba, bude pacient vyloučen z pokračování ve studii a bude zaznamenán jako selhání prognostického infuzního testu.

Intratekální katétr bude aspirován pro potvrzení volného průtoku mozkomíšního moku (asi 1 ml) mezi všemi výměnami roztoku a na konci prognostického infuzního testu.

Po dokončení prognostického infuzního testu bude katetr odstraněn a pacienti budou propuštěni domů.

Pouze pacienti, kteří uvádějí > 50% snížení od výchozí hodnoty NRS při podávání některého z intratekálních roztoků, budou zvažováni pro implantaci systému pro intratekální podávání léků. Je možné, že někteří pacienti mohou dosáhnout >50% snížení skóre bolesti jak s aktivním roztokem, tak s fyziologickým roztokem, nebo mohou mít lepší výsledky s fyziologickým roztokem. Pacienti budou požádáni, aby odpověděli na binární otázku preferenční hodnocení řešení 1 oproti řešení 2. Pacientům s úlevou od bolesti větší než 50 % bude implantován IDDS a dostanou intratekální roztok fentanylu a bupivakainu. Všem subjektům s >50% úlevou od bolesti jedním nebo oběma intratekálními roztoky budou implantovány. I když pacient získá >50% úlevu od bolesti pouze z fyziologického roztoku nebo pacient zvolí fyziologický roztok před aktivním roztokem (na otázku, zda byla lepší úleva č. 1 vs. č. 2), každý pacient po implantaci obdrží aktivní lék. . U všech pacientů bude po 6 měsících a 12 měsících porovnán dlouhodobý výsledek (měření sekundárního výsledku) oproti odpovědi na roztoky prognostického testu.

K odslepení roztoků 1 a 2 nedojde, dokud neuplyne 12 měsíců od implantace pumpy. Šestiměsíční a dvanáctiměsíční návštěvy budou koordinovány s návštěvou doplnění čerpadla.

Sběr dat: Provede se randomizace a základní data se shromáždí při přijetí do předoperační oblasti. Veškerá data získá lékař nebo asistent lékaře.

Shromážděná základní data budou zahrnovat jméno, poslední 4 číslice rodného čísla, věk, pohlaví, rasu, trvání bolesti, léčebnou skupinu, průměrné skóre bolesti 0-10 dolní numerické hodnotící stupnice (NRS) za poslední týden a spotřebu analgetik .

Primární výslednou proměnnou bude změna skóre intenzity bolesti [NRS] 0-10 numerická hodnotící stupnice skóre bolesti zad na konci období intratekálního prognostického testování infuze kolem 6:00 mezi intratekálním roztokem 1 a intratekálním roztokem 2.

Sekundárními výslednými proměnnými budou Oswestryho skóre invalidity, změny bolestiDETECT, pacientský globální dojem změny (PGIC) a vedlejší účinky (léky) a komplikace (injekce). Tyto proměnné budou zaznamenány na začátku, po dokončení každé fáze prognostického infuzního testu a 6 a 12 měsíců po implantaci.