Bestimmung des prognostischen Werts der kontinuierlichen intrathekalen Infusion

Rekrutierung: Die Probanden werden aus Patienten rekrutiert, die von behandelnden Ärzten in den Kliniken für Schmerzmedizin der Universitätskliniken gesehen wurden. Das Screening wird durchgeführt, bevor die Zustimmung eines Ermittlers eingeholt wird. Wenn Patienten für ein intrathekales Gerät als geeignet erachtet werden, werden sie den üblichen Verfahren und Richtlinien unterzogen, bevor sie als Kandidaten für ein implantierbares Gerät betrachtet werden. Kein Thema wird für die Teilnahme entschädigt.

Einwilligungsprozess: Die Probanden werden von einem der Ermittler eingewilligt. Eine Erklärung in Laiensprache für die Gründe der Studie und die vorgeschlagenen prognostischen Vorteile wird verwendet, um das Verständnis der Patienten zu fördern. Bei Interesse erhalten berechtigte Personen die Möglichkeit, alle Fragen zu stellen und zu beantworten, bevor sie die Einwilligungserklärung unterzeichnen. Das Verfahren wird bei ihrem nächsten Besuch durchgeführt, und die fortgesetzte Zustimmung zur Studienteilnahme wird bestätigt.

Studiendesign: Dies ist eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie, in der prognostische intrathekale Tests mit einer Beimischung von Bupivacain und Fentanyl mit Kochsalzlösung verglichen werden. Keines der Verfahren in dieser Studie weicht von der üblichen klinischen Versorgung ab, die Patienten am UHCMC oder auf nationaler Ebene erhalten. Basiswerte unter Verwendung der numerischen Bewertungsskala (NRS) für Schmerzen (eine Skala von 0-10, wobei 0 überhaupt keine Schmerzen und 10 die schlimmsten möglichen Schmerzen bedeutet) werden sowohl im Sitzen als auch in Rückenlage (geringste Schmerzen) aufgezeichnet. und mit Gehen oder Stehen (schlimmste Schmerzen). Den Patienten wird Cefazolin (oder Vancomycin, falls indiziert) auf Gewichtsbasis verabreicht, bevor der externe intrathekale Katheter platziert wird. Die Platzierung des perkutanen intrathekalen Katheters erfolgt im Operationssaal mit minimaler oder keiner Sedierung in Bauch- oder Seitenlage unter fluoroskopischer Führung. Der Nadeleintritt erfolgt in der mittleren oberen Lendenwirbelsäule und durch die Nadel wird ein intrathekaler Katheter vorgeschoben, bis seine Spitze im hinteren intrathekalen Raum in der unteren Brustwirbelsäule positioniert ist. Anschließend wird die Nadel entfernt und der Katheter mit Steri-Strips fixiert und ein durchsichtiger steriler biookklusiver Verband angelegt. Die Patienten werden dann in die PACU verlegt, wo sie mit einer von zwei Lösungen begonnen werden, die vom Personal der Prüfapotheke des UHCMC für jeden Patienten hergestellt werden. Die Lösungen sind als „Intrathekale Lösung 1“ und „Intrathekale Lösung 2“ gekennzeichnet und in einem sterilen 50-ml-Beutel enthalten. Lösung 1 und 2 können entweder enthalten:

1. Normale Kochsalzlösung ohne Konservierungsstoffe
2. Fentanyl 1 mcg/ml und Bupivacain 0,625 mg/ml

Der Inhalt der intrathekalen Lösung 1 und 2 ist allen Prüfärzten und Studienteilnehmern mit Ausnahme der Prüfapotheke unbekannt. Die Reihenfolge der intrathekalen Lösung (1 oder 2) wird von der Apotheke anhand einer computergenerierten zufälligen Sequenzzuordnung bestimmt. Der intrathekale Katheter wird an dem Tag, an dem der Katheter platziert wird, gegen Mittag im Erholungsbereich an eine Pumpe angeschlossen, die Lösung 1 oder 2 abgibt. Zu Beginn der Therapie wird ein Bolus von 1 ml über die Infusionspumpe verabreicht und der Patient wird dann mit einer Infusionsrate von 0,5 ml/h begonnen. Nach 3–4 Stunden (ca. 15–16 Uhr) und ähnlich etwa 18–19 Uhr wird die Rate je nach Ansprechen des Patienten bis zu einem Maximum von 0,8–1,0 titriert ml/Std. Wenn der Patient im Vergleich zum Ausgangswert eine Schmerzlinderung von > 50 % erreicht hat, erfolgt keine Auftitration; d.h. die Rate wird nur erhöht, wenn der Patient keine 50 % oder mehr Reduktion der Ausgangsschmerzen auf dem NRS hatte. Die intrathekale Rate bleibt gleich, vorausgesetzt, der Patient hatte eine Verringerung der Schmerzwerte um 50 % oder mehr oder hat die Rate von 1,0 ml/h erreicht (je nachdem, was zuerst eintritt). Die Rate bleibt von 18-19 Uhr bis etwa 6-7 Uhr am nächsten Morgen unverändert, wenn die Infusion gestoppt und der Patient auf Schmerzlinderung untersucht wird. Am Morgen wird der Patient gebeten, den Schmerz-Score in Ruhe (im Bett oder Stuhl) und beim Gehen/Stehen zu bewerten. Die Schmerzwerte werden aufgezeichnet und der Katheter wird an der Nabe aspiriert, um einen kontinuierlichen Liquorfluss sicherzustellen, und der Patient wird mit einer Lösung aus konservierungsmittelfreier normaler Kochsalzlösung mit 0,2 ml/h begonnen, um den Katheter offen zu halten. Nach 6 Stunden, gegen Mittag, wird der Patient auf die intrathekale Lösung 1 oder 2 umgestellt, je nachdem, was er/sie am Vortag erhalten hat, und erhält 1,0 ml dieser Lösung als Bolus, und dann wird mit der Infusion mit 0,5 ml begonnen /h und das gleiche Protokoll wie am Vortag wird mit der Entlassung des Patienten am nächsten Morgen wiederholt. Patienten, die mit einer der beiden intrathekalen Lösungen eine Schmerzlinderung von mehr als 50 % (im Vergleich zum Ausgangswert) erfahren, wird die Implantation eines dauerhaften IDDS angeboten, das eine Kombination aus Bupivacain und niedrig dosiertem Fentanyl abgibt. Patienten, die nicht auf beide Lösungen mit einer Schmerzlinderung von mehr als 50 % ansprechen, gelten als nicht bestanden im intrathekalen Test und werden nicht mit der Implantation fortfahren. Die Patienten werden gebeten, auszuwählen, welche Lösung eine bessere Schmerzlinderung bewirkt hat: Lösung 1 oder Lösung 2, und die Reaktionen werden aufgezeichnet. Darüber hinaus werden während der gesamten Studie Schmerzwerte erhoben, die regelmäßig im Rahmen der üblichen klinischen Vitalfunktionen der Patienten erhoben und vom Pflegepersonal auf der Krankenhausstation aufgezeichnet werden. Die Entblindung für Patienten, die einen erfolgreichen intrathekalen prognostischen Infusionstest mit mehr als 50 % Schmerzlinderung hatten, erfolgt erst nach Ablauf von 12 Monaten seit der Pumpenimplantation.

Zu den Ergebnismessungen gehören:

1. Baseline vor Beginn des prognostischen Infusionstests: Schmerzintensität unter Verwendung der Numerical Rating Scale [NRS], Patient Global Impression of Change [PGIC], Oswestry Disability Index [ODI] und painDETECT.
2. Nach 14–18 Uhr: Schmerzintensität in der numerischen Bewertungsskala [NRS], Gesamteindruck des Patienten von der Veränderung [PGIC], Komplikationen und Nebenwirkungen.
3. Vor der zweiten Infusion: Schmerzintensität auf der numerischen Bewertungsskala [NRS], Gesamteindruck des Patienten von der Veränderung [PGIC], Komplikationen und Nebenwirkungen.
4. Bei Abschluss des prognostischen Infusionstests: Schmerzintensität in der numerischen Bewertungsskala [NRS], Gesamteindruck des Patienten von Veränderungen [PGIC], Komplikationen und Nebenwirkungen, Oswestry-Behinderungsindex [ODI] und painDETECT.
5. 6 und 12 Monate nach der Implantation für implantierte Patienten Schmerzintensität in numerischer Bewertungsskala [NRS], globaler Veränderungseindruck des Patienten [PGIC], Oswestry-Behinderungsindex [ODI] und painDETECT.

Studienmethodik/-verfahren: Die Studie wird 36 Patienten mit hartnäckigen chronischen Schmerzen im unteren oder mittleren Rückenbereich aufgrund eines fehlgeschlagenen Rückenoperationssyndroms oder einer Wirbelfraktur umfassen, bei denen eine konservative Behandlung, einschließlich epiduraler Steroidinjektion und medikamentöser Therapie, fehlschlug und die zur Schmerzbehandlung an unsere Praxis überwiesen wurden.

Der Patient wird vor Beginn des prognostischen Infusionstests den üblichen psychologischen und medizinischen Untersuchungen unterzogen. Patienten, die als Kandidaten für ein intrathekales Pumpenimplantat gelten und die oben genannten Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen und sich für die Teilnahme an der Studie entscheiden, werden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt.

Gruppe I testete mit kontinuierlicher Infusion von intrathekalem Bupivacain 0,625 mg/ml und Fentanyl 1 mcg/ml für 14–18 Stunden, gefolgt von einem Versuch mit normaler Kochsalzlösung für weitere 14–18 Stunden.

Gruppe II wurde mit intrathekaler normaler Kochsalzlösung für 14–18 Stunden getestet, gefolgt von intrathekalem Bupivacain 0,625 mg/ml und Fentanyl 1 mcg/ml für weitere 14–18 Stunden.

Beachten Sie, dass Medikamente von der Apotheke an einen verblindeten Arzt geliefert und als intrathekale Lösung 1 und intrathekale Lösung 2 gekennzeichnet werden, die nacheinander verabreicht werden, getrennt durch eine 4-6-stündige Infusion mit konservierungsmittelfreier Kochsalzlösung.

Die Ergebnisse werden bei allen Patienten bei der Aufnahme in den präoperativen Bereich bewertet und dokumentiert. Die Patienten werden dann in den Eingriffsraum gebracht und ein standardisierter intrathekaler Katheter wird unter fluoroskopischer Führung platziert, wobei die Spitze des Katheters am hinteren intrathekalen Zwischenraum T7-T11 platziert wird. Die Patienten werden in die PACU entlassen, wo sie mit einer Rate von 0,5 ml/h begonnen werden.

Sechs bis acht Stunden nach Beginn der Infusion werden alle Patienten auf 0,8–1,0 titriert ml/h, vorausgesetzt, dass weniger als 50 % Verbesserung der Schmerzwerte auftritt. Ein Arzt, der für die Behandlung verblindet ist, wird NRS nach etwa 12 Stunden (etwa 6-7 Uhr morgens des folgenden Tages) beurteilen. Es folgt eine 4-6-stündige Auswaschphase mit Infusion von konservierungsmittelfreier normaler Kochsalzlösung mit einer Rate von 0,2 ml/h, wonach der Arzt eine Rückkehr des NRS zum Ausgangswert dokumentiert, bevor er die Therapien wechselt, oder den Wert 6 Stunden nach der Infusion aufzeichnet normale Kochsalzlösung und wechseln Sie dann zu Lösung 2. NRS wird gegen 6 Uhr am nächsten Morgen erneut bewertet. Zusätzlich werden Schmerzwerte erfasst, die mit den Vitalzeichen der üblichen klinischen Versorgung dokumentiert sind. Alle gemeldeten unerwünschten Ereignisse werden aufgezeichnet.

Bei der Aufnahme werden keine Schmerzmittel verschrieben. Wenn solche Medikamente benötigt werden, wird der Patient von der Fortsetzung der Studie ausgeschlossen und als fehlgeschlagener prognostischer Infusionstest erfasst.

Zwischen allen Lösungswechseln und am Ende des prognostischen Infusionstests wird der intrathekale Katheter aspiriert, um den freien Liquorfluss (ca. 1 ml) zu bestätigen.

Nach Abschluss des prognostischen Infusionstests wird der Katheter entfernt und der Patient nach Hause entlassen.

Nur Patienten, die eine Reduktion des NRS um mehr als 50 % gegenüber dem NRS-Ausgangswert melden, während sie eine intrathekale Lösung erhalten, werden für die Implantation eines intrathekalen Arzneimittelabgabesystems in Betracht gezogen. Es ist denkbar, dass einige Patienten sowohl mit der aktiven Lösung als auch mit der Kochsalzlösung eine Verringerung der Schmerzwerte um >50 % erzielen oder mit der Kochsalzlösung ein besseres Ergebnis erzielen. Die Patienten werden gebeten, eine binäre Frage zu beantworten, in der die Präferenz für Lösung 1 gegenüber Lösung 2 bewertet wird. Patienten mit einer Schmerzlinderung von mehr als 50 % wird ein IDDS implantiert und sie erhalten eine intrathekale Lösung aus Fentanyl und Bupivacain. Alle Probanden mit >50 % Schmerzlinderung mit einer oder beiden intrathekalen Lösungen werden implantiert. Selbst wenn der Patient nur durch die Kochsalzlösung eine Schmerzlinderung von >50 % erhält oder der Patient die Kochsalzlösung der aktiven Lösung vorzieht (auf die Frage, ob Nr. 1 vs. Nr. 2 eine bessere Linderung gebracht hat), erhält jeder Patient nach der Implantation ein aktives Medikament . Alle Patienten werden im Langzeitergebnis (sekundäre Ergebnismessungen) nach 6 Monaten und 12 Monaten mit dem Ansprechen auf die prognostischen Testlösungen verglichen.

Die Entblindung von Lösung 1 und 2 erfolgt erst nach Ablauf von 12 Monaten seit der Pumpenimplantation. Die sechs- und zwölfmonatigen Besuche werden mit einem Pumpennachfüllbesuch koordiniert.

Datenerhebung: Es wird eine Randomisierung durchgeführt, und bei der Aufnahme in den präoperativen Bereich werden Ausgangsdaten erhoben. Alle Daten werden von einem Arzt oder Arzthelfer erhoben.

Zu den erhobenen Basisdaten gehören Name, die letzten 4 Ziffern der Sozialversicherungsnummer, Alter, Geschlecht, Rasse, Dauer der Schmerzen, Behandlungsgruppe, durchschnittliche 0-10 Schmerzwerte der numerischen Bewertungsskala (NRS) für den unteren Rücken in der vergangenen Woche und der Verbrauch von Analgetika .

Die primäre Ergebnisvariable ist die Änderung des Schmerzintensitäts-Scores [NRS] 0–10 auf der numerischen Bewertungsskala für Rückenschmerzen am Ende der intrathekalen prognostischen Infusionstestperiode gegen 6 Uhr morgens zwischen der intrathekalen Lösung 1 und der intrathekalen Lösung 2.

Sekundäre Ergebnisvariablen sind der Oswestry Disability Score, Änderungen bei painDETECT, Patient Global Impression of Change (PGIC) sowie Nebenwirkungen (Medikamente) und Komplikationen (Injektionen). Diese Variablen werden zu Studienbeginn, nach Abschluss jeder Phase des prognostischen Infusionstests sowie 6 und 12 Monate nach der Implantation aufgezeichnet.