Fastställande av det prognostiska värdet av kontinuerlig intratekal infusion

Rekrytering: Försökspersoner kommer att rekryteras från patienter som ses på universitetssjukhusens smärtmedicinska kliniker av behandlande läkare. Screening kommer att göras innan samtycke erhålls av en utredare. Om patienter bedöms lämpliga för en intratekal enhet kommer de att genomgå normala procedurer och riktlinjer innan de anses vara kandidater för en implanterbar enhet. Inget ämne kommer att ersättas för deltagande.

Samtyckesprocessen: Försökspersonerna kommer att godkännas av en av utredarna. En förklaring i lekmannatermer av anledningarna till studien och de föreslagna prognostiska fördelarna kommer att användas för att främja patientens förståelse. Om intresserade kommer kvalificerade individer att ges möjlighet att ställa och få alla frågor besvarade innan de undertecknar det informerade samtyckesdokumentet. Proceduren kommer att ske vid deras nästa besök och fortsatt samtycke till studiedeltagande kommer att bekräftas.

Studiedesign: Detta är en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad cross-over-studie som jämför prognostisk intratekal testning med en blandning av bupivakain och fentanyl kontra saltlösning. Ingen av procedurerna i denna studie avviker från vanlig klinisk vård som patienter får vid UHCMC eller nationellt. Baslinjepoäng med den numeriska betygsskalan (NRS) för smärta (en skala från 0-10, där 0 betyder ingen smärta alls och 10 värsta möjliga smärta) kommer att registreras, både i sittande eller liggande läge (minst smärta) och med ambulation eller stående (värsta smärta). Patienterna kommer att ges viktbaserat cefazolin (eller vankomycin om så är indicerat) innan den externa intratekala katetern placeras. Placering av den perkutana intratekala katetern kommer att göras i operationssalen med minimal eller ingen sedering i liggande eller lateral decubitusposition under fluoroskopisk vägledning. Nålen kommer in i mitten av den övre ländryggen och genom nålen kommer en intratekal kateter att föras fram tills dess spets är placerad i det bakre intratekala utrymmet i den nedre bröstryggen. Nålen tas sedan bort och katetern säkras på plats med steristrips och ett genomskinligt sterilt bio-ocklusivt förband kommer att placeras. Patienterna kommer sedan att överföras till PACU där de kommer att initieras på en av två lösningar som kommer att förberedas för varje patient av den undersökningspersonal på apoteket vid UHCMC. Lösningarna kommer att märkas som "Intratekal lösning 1" och "Intratekal lösning 2" och kommer att finnas i en steril 50 ml påse. Lösning 1 och 2 kan innehålla antingen:

1. Normal saltlösning utan konserveringsmedel
2. Fentanyl 1 mcg/ml och bupivakain 0,625 mg/ml

Innehållet i Intratekal lösning 1 och 2 kommer att vara okänt för alla utredare och deltagare i studien med undantag för testapoteket. Ordningen på den intratekala lösningen (1 eller 2) kommer att bestämmas av apoteket med hjälp av en datorgenererad slumpmässig sekvensallokering. Den intratekala katetern kommer att fästas på en pump som levererar lösning 1 eller 2 vid klockan 12.00, i återhämtningsområdet samma dag som katetern placeras. En bolus på 1cc kommer att ges genom infusionspumpen vid initiering av behandlingen och patienten kommer sedan att startas med en infusionshastighet på 0,5 ml/timme. Efter 3-4 timmar (cirka 15-16.00) och på liknande sätt runt 18.00-19.00 kommer takten att titreras beroende på patientens svar upp till maximalt 0,8-1,0 ml/h. Om patienten har uppnått > 50 % smärtlindring jämfört med baseline kommer ingen upptitrering att ske; d.v.s. frekvensen kommer att höjas endast om patienten inte har haft 50 % eller mer minskning av baslinjesmärta på NRS. Den intratekala frekvensen kommer att bibehållas förutsatt att patienten hade 50 % eller mer minskning i smärtpoäng eller har nått 1,0 ml/timme (beroende på vilket som inträffar först). Hastigheten kommer att vara oförändrad från kl. 18-19 till ca kl. 06.00 nästa morgon då infusionen avbryts och patienten utvärderas för smärtlindring. På morgonen kommer patienten att bli ombedd att bedöma smärtpoängen i vila (i säng eller stol) och med ambulation/stående. Smärtpoängen kommer att registreras och katetern kommer att aspireras vid navet för att säkerställa fortsatt cerebrospinalvätskeflöde och patienten kommer att startas med en lösning av konserveringsmedelsfri normal koksaltlösning med 0,2 ml/h för att behålla katetern patenterad. Efter 6 timmar, runt kl. 12.00, kommer patienten att passeras över till intratekal lösning 1 eller 2, beroende på vad hon/han fick dagen innan, ges 1,0 ml av den lösningen som en bolus och sedan påbörjas infusionen med 0,5 ml /timme och samma protokoll som dagen innan kommer att upprepas med patienten utskriven nästa morgon. Patienter som upplever mer än 50 % smärtlindring (relativt baseline) med någon av de intratekala lösningarna kommer att erbjudas implantatet av en permanent IDDS som ger en kombination av bupivakain och lågdos fentanyl. Patienter som inte svarar på båda lösningarna med mer än 50 % smärtlindring kommer att anses ha misslyckats med det intratekala testet och skulle inte fortsätta med implantation. Patienterna kommer att ombes välja vilken lösning som gav bättre smärtlindring: lösning 1 eller lösning 2 och svar kommer att registreras. Dessutom kommer smärtpoäng som erhålls periodiskt som en del av patienternas vanliga kliniska vård vitala tecken och registreras av vårdpersonalen på sjukhusavdelningen att samlas in under hela studien. Avblindning för patienter som hade ett framgångsrikt intratekalt prognostisk infusionstest med mer än 50 % smärtlindring kommer inte att ske förrän 12 månader har förflutit sedan pumpimplantationen.

Resultatmått kommer att omfatta:

1. Baslinje innan det prognostiska infusionstestet påbörjas: Smärtintensitet med hjälp av Numerical Rating Scale [NRS], patientens globala intryck av förändring [PGIC], Oswestry disability index [ODI] och painDETECT.
2. Vid 14-18 timmar: Smärtintensitet i Numerical Rating Scale [NRS], patientens globala intryck av förändring [PGIC], komplikationer och biverkningar.
3. Före den andra infusionen: Smärtintensitet i Numerical Rating Scale [NRS], patientens globala intryck av förändring [PGIC], komplikationer och biverkningar.
4. Vid prognostiskt infusionstest: Smärtintensitet i Numerical Rating Scale [NRS], patientens globala intryck av förändring [PGIC], komplikationer och biverkningar, Oswestry disability index [ODI] och painDETECT.
5. 6 och 12 månader efter implantation för implanterade patienter. Smärtintensitet i Numerical Rating Scale [NRS], patientens globala intryck av förändring [PGIC], Oswestry disability index [ODI] och painDETECT.

Studiemetodik/procedurer: Studien kommer att inkludera 36 patienter med svårbehandlad kronisk låg- eller mittryggsmärta på grund av misslyckat ryggkirurgisyndrom eller vertebral fraktur som misslyckades med konservativ behandling inklusive epidural steroidinjektion och medicinsk terapi och som remitterades till vår praktik för smärtbehandling.

Patienten kommer att genomgå de vanliga psykologiska och medicinska utvärderingarna innan det prognostiska infusionstestet påbörjas. Patienter som anses vara kandidater för intratekalt pumpimplantat som uppfyller inklusions-/exklusionskriterierna ovan och som väljer att delta i studien kommer att slumpmässigt tilldelas två grupper.

Grupp I testades med kontinuerlig infusion av intratekalt bupivakain 0,625 mg/ml och fentanyl 1 mcg/ml under 14-18 timmar följt av ett försök med normal koksaltlösning i ytterligare 14-18 timmar.

Grupp II testades med intratekal normal koksaltlösning i 14-18 timmar följt av intratekal bupivacain 0,625 mg/ml och fentanyl 1 mcg/ml i ytterligare 14-18 timmar.

Observera att läkemedel kommer att levereras av apoteket till en blindad läkare och märkas som Intratekal lösning 1 och Intratekal lösning 2 för att administreras sekventiellt, åtskilda av en 4-6 timmars infusion av konserveringsmedelsfri saltlösning.

Resultaten kommer att bedömas och dokumenteras på alla patienter vid inläggning i det preoperativa området. Patienterna kommer sedan att föras till ingreppsrummet och en standardiserad intratekal kateter kommer att placeras under fluoroskopisk vägledning där spetsen av katetern kommer att placeras vid T7-T11 bakre intratekala mellanrummet. Patienterna kommer att skrivas ut till PACU där de startas med en hastighet av 0,5 ml/timme.

Sex till åtta timmar efter påbörjad infusion kommer alla patienter att titreras till 0,8-1,0 ml/timme, förutsatt att mindre < 50 % förbättring av smärtpoäng inträffar. En läkare som är blind för behandlingen kommer att bedöma NRS efter cirka 12 timmar (cirka 6-7 på morgonen följande dag). En 4-6 timmars tvättperiod kommer att följa med infusion av konserveringsmedelsfri normal koksaltlösning med en hastighet av 0,2 ml/timme, varefter läkaren kommer att dokumentera en återgång av NRS till baslinjen innan behandling byter eller registrera värdet 6 timmar efter infusion normal koksaltlösning och byt sedan till lösning 2. NRS kommer att bedömas på nytt runt kl. 06.00 följande morgon. Dessutom kommer smärtpoäng dokumenterade med vanliga kliniska vårdvitala tecken att fångas. Alla rapporterade biverkningar kommer att registreras.

Inga smärtstillande läkemedel kommer att förskrivas under inläggningen. Om sådana mediciner behövs, kommer patienten att uteslutas från att fortsätta med studien och kommer att registreras som ett prognostiskt infusionstestfel.

Den intratekala katetern kommer att aspireras för bekräftelse av fritt cerebrospinalvätskeflöde (cirka 1 ml) mellan alla lösningsbyten och i slutet av det prognostiska infusionstestet.

Efter att det prognostiska infusionstestet har slutförts kommer katetern att tas bort och patienterna skrivs ut hem.

Endast patienter som rapporterar >50 % minskning från baslinje NRS medan de får någon av de intratekala lösningarna kommer att övervägas för intratekalt implantat av läkemedelsleveranssystemet. Det är tänkbart att vissa patienter kan få >50 % minskning av smärtpoäng med både den aktiva lösningen och koksaltlösningen eller få bättre resultat med saltlösningen. Patienterna kommer att bli ombedda att besvara en binär fråga som prioriterar lösning 1 jämfört med lösning 2. Patienter med smärtlindring över 50 % kommer att implanteras med ett IDDS och kommer att få en intratekal lösning av fentanyl och bupivakain. Alla patienter med >50 % smärtlindring med endera eller båda intratekala lösningarna kommer att implanteras. Även om patienten får >50 % smärtlindring endast av saltlösningen, eller om patienten väljer saltlösningen framför den aktiva lösningen (på frågan om #1 vs. #2 var bättre lindring) kommer varje patient att få aktivt läkemedel efter att ha implanterats . Alla patienter kommer att jämföras i långtidsutfall (sekundära utfallsmått) vid 6 månader och 12 månader mot svaret på de prognostiska testlösningarna.

Avblindning av lösning 1 och 2 kommer inte att ske förrän 12 månader har förflutit sedan pumpimplantationen. Sex- och tolvmånadersbesöken kommer att samordnas med ett pumppåfyllningsbesök.

Datainsamling: Randomisering kommer att utföras och baslinjedata kommer att samlas in vid inläggning i det preoperativa området. En läkare eller läkarassistent kommer att få alla uppgifter.

Baslinjedata som samlas in kommer att inkludera namn, de fyra sista siffrorna i personnummer, ålder, kön, ras, smärtans varaktighet, behandlingsgrupp, genomsnittlig 0-10 numerisk värderingsskala för ländryggen (NRS) smärtpoäng under den senaste veckan och användning av smärtstillande läkemedel .

Den primära utfallsvariabeln kommer att vara förändringen i smärtintensitetspoäng [NRS] 0-10 numerisk betygskala ryggsmärtapoäng i slutet av den intratekala prognostiska infusionstestperioden runt 06:00 mellan intratekal lösning 1 och intratekal lösning 2.

Sekundära utfallsvariabler kommer att vara Oswestry-invaliditetspoäng, förändringar i painDETECT, Patient Global Impression of Change (PGIC) och biverkningar (mediciner) och komplikationer (injektioner). Dessa variabler kommer att registreras vid baslinjen, vid slutförandet av varje fas av det prognostiska infusionstestet och 6 och 12 månader efter implantation.