Validação de um protocolo de caminhada intermitente em pacientes com DPOC (COPD)

Embora pesquisas anteriores na área de reabilitação pulmonar na DPOC tenham documentado que exercícios de alta intensidade induzem maiores benefícios do que exercícios de intensidade moderada, pacientes com DPOC avançada não conseguem sustentar intensidades suficientemente altas por longos períodos de tempo devido à falta de ar devido ao esforço. Enquanto os pacientes são limitados pela falta de ar durante os modos de exercício contínuo, o exercício intermitente é considerado uma boa estratégia alternativa para pacientes com DPOC avançada, pois está associado a sintomas de esforço reduzidos. O exercício intermitente consiste em sessões breves e repetidas de atividade física de alta intensidade, alternadas com curtos períodos de recuperação. A justificativa para a implementação do exercício intermitente em pessoas saudáveis ​​e atletas tem sido a capacidade de impor altas cargas aos músculos periféricos sem sobrecarregar o sistema cardiorrespiratório. Trabalhar em altas intensidades com sintomas limitados de esforço permite que pacientes com DPOC grave alcancem maiores volumes de exercício e ampliem maiores adaptações musculares periféricas, melhorando assim a tolerância ao exercício. As declarações de posição internacionais (ATS/ERS) e nacionais (BTS) para reabilitação pulmonar recomendam exercícios intermitentes para pacientes com DPOC avançada. Apesar dos benefícios bem documentados do exercício intermitente, muito poucos centros de reabilitação pulmonar no Reino Unido empregam essa modalidade. A razão é que a maioria dos programas comunitários de reabilitação pulmonar carece de infraestrutura (cicloergômetros estacionários, esteiras, máquinas de remo, etc.) e profissionais de saúde para implementar exercícios intervalados. Portanto, é necessário desenvolver exercícios alternativos, facilmente implementados e acessíveis, em termos de sintomas, especialmente para pacientes com DPOC avançada em todo o ambiente de reabilitação pulmonar baseado na comunidade e no hospital no Reino Unido.

No Reino Unido, o treinamento de caminhada em campo é prescrito no cenário de RP como uma modalidade de exercício conveniente, menos intensiva em recursos e altamente responsiva em pacientes com DPOC. No entanto, em 2018, o National COPD Audit Report relatou que apenas 62% dos pacientes inscritos concluíram um programa de RP, destacando taxas de abandono significativas (38%) entre a avaliação inicial e a conclusão do programa. Sintomas intensos de esforço durante os regimes de exercícios prescritos foram o principal fator identificado responsável pelas taxas de não conclusão. Em 1999, Revill et al, introduziram um protocolo de caminhada de resistência (ESW) padronizada e com ritmo externo (contínuo) como uma ferramenta de avaliação altamente responsiva e repetível para medir a capacidade de resistência. O protocolo ESW sustentado em uma intensidade relativamente alta (85% da velocidade máxima de caminhada derivada do Incremental Shuttle Walk Test - ISWT) é comumente empregado hoje como uma modalidade de treinamento de caminhada no cenário de RP em todo o Reino Unido. No entanto, o tempo de resistência durante a implementação do protocolo ESW é limitado a apenas alguns minutos (5-8 minutos) secundários a sintomas intensos de esforço. Em particular, considera-se que tanto a falta de ar quanto o desconforto nas pernas limitam o tempo de resistência durante o protocolo ESW, sugerindo assim que é uma tarefa altamente exigente fisicamente para pacientes com DPOC avançada.

Portanto, parece sensato desenvolver um protocolo de caminhada intermitente impondo cargas suficientemente intensas ao sistema cardiorrespiratório e aos músculos locomotores sem induzir sintomas intensos de esforço. Por sua vez, isso prolongaria o tempo de resistência e a distância percorrida em comparação com o protocolo ESW contínuo comumente implementado. Prevê-se que um protocolo de caminhada intermitente para pacientes com DPOC avançada facilite a participação e a conclusão bem-sucedida de um programa de RP.

Objetivos de pesquisa

1. Identificar se um protocolo de caminhada intermitente está associado a sintomas de esforço toleráveis, prolongando assim a distância percorrida em comparação com o protocolo ESW contínuo amplamente implementado nas configurações de RP para pacientes com DPOC avançada.
2. Investigar a reprodutibilidade da distância percorrida durante o protocolo de caminhada intermitente.
3. Explorar as experiências dos pacientes e dos profissionais de saúde de realizar e implementar, respectivamente, a caminhada intermitente e os fatores percebidos que afetam a implementação deste protocolo no ambiente de RP.

Objetivos de pesquisa

1. Comparar a distância percorrida, as respostas cardiorrespiratórias e dos sintomas (falta de ar e desconforto nas pernas) de um protocolo de caminhada intermitente (sustentado a 85% da velocidade máxima de caminhada) com o protocolo ESW contínuo comumente aplicado (também mantido a 85% da velocidade máxima de caminhada) em a configuração de RP.
2. Avaliar a confiabilidade teste-reteste da distância percorrida, respostas cardiorrespiratórias e de sintomas durante os protocolos de caminhada intermitente.
3. Explorar as preferências dos pacientes em realizar um protocolo de caminhada intermitente e as barreiras e facilitadores percebidos pelos profissionais de saúde que afetam a implementação desse protocolo no ambiente de reabilitação pulmonar.

Design de estudo

1. Um estudo observacional transversal para comparar a distância percorrida, as respostas cardiorrespiratórias e os sintomas de pacientes que realizam dois protocolos de caminhada de vaivém, ou seja, a caminhada de resistência contínua (ESW) e o protocolo de caminhada de vaivém intermitente.
2. Um estudo de confiabilidade teste-reteste para avaliar a validade do protocolo de caminhada intermitente em termos de distância percorrida, respostas cardiorrespiratórias e sintomas.
3. Um estudo de grupo focal qualitativo para explorar as preferências dos pacientes em realizar os protocolos ESW intermitentes ou contínuos e os fatores percebidos pelos profissionais de saúde que afetam a implementação desses protocolos no ambiente de RP.

População do estudo

Os pacientes com DPOC serão recrutados daqueles encaminhados para o programa de Reabilitação Pulmonar no RVI Hospital em Newcastle upon Tyne. Os pacientes potencialmente elegíveis serão identificados pela equipe de fisioterapia do Trust, que fornecerá informações iniciais sobre o estudo. Os investigadores delegados confirmarão a elegibilidade e discutirão todos os detalhes do estudo. Os pacientes terão tempo para considerar a participação no estudo antes de obter o consentimento informado por escrito.

Intervenções planejadas

Após a confirmação da elegibilidade, consentimento informado e avaliação pulmonar basal, todos os pacientes serão solicitados inicialmente durante a primeira visita a realizar um teste de caminhada incremental (ISWT) até o limite de tolerância para estabelecer a velocidade máxima de caminhada sem prática prévia. O teste será desenvolvido em um corredor de percurso de 10 m, e será ritmado externamente por meio de um metrônomo gravado que emite um sinal a cada passada. O ritmo da caminhada será aumentado a cada minuto e o teste será encerrado quando o indivíduo não conseguir mais manter o ritmo ou parar devido a sintomas intoleráveis ​​de esforço.

Posteriormente, durante a segunda visita, todos os pacientes realizarão o protocolo de caminhada contínua de resistência (ESW) até o limite de tolerância a 85% da velocidade máxima de caminhada derivada do ISWT (visita 1). Durante o protocolo ESW, os pacientes receberão instruções padronizadas para caminhar o maior tempo possível. Nenhum incentivo adicional será fornecido durante a execução do exercício. O teste será encerrado quando o indivíduo não conseguir mais manter o ritmo ou parar devido a sintomas intoleráveis ​​de esforço.

Após a conclusão do protocolo ESW, os pacientes realizarão em dois dias diferentes dois protocolos de caminhada intermitente até o limite de tolerância (visitas 3 e 4), alternando sessões de caminhada de 1 minuto sustentadas a uma velocidade de caminhada equivalente a 85% do pico (equivalente a o protocolo ESW contínuo) com períodos de descanso de 1 minuto. Para obter a confiabilidade do teste re-teste em termos de distância percorrida, de respostas cardiorrespiratórias e de sintomas, este protocolo de caminhada intermitente será repetido na visita 4 (Diagrama 4). O teste será encerrado quando o indivíduo não conseguir mais manter o ritmo ou parar devido a sintomas intoleráveis ​​de esforço.

Ao longo do ISWT, o ESW e os dois protocolos intermitentes, a troca gasosa pulmonar e as variáveis ​​ventilatórias serão registradas respiração a respiração (K4b2, Cosmed,). Débito cardíaco, volume sistólico e frequência cardíaca serão avaliados por um sistema portátil de cardioimpedância cardiográfica (Physio flow, Manatec). A porcentagem de saturação arterial de oxigênio (SpO2) será medida por um oxímetro de pulso. Ao longo do teste, as alterações nos volumes pulmonares operacionais serão avaliadas dinamicamente por meio da realização de manobras de capacidade inspiratória (IC). Os pacientes pontuarão a intensidade de sua falta de ar e desconforto nas pernas usando a escala de 1-10 de Borg a cada minuto durante o ESW e os protocolos de caminhada intermitente.

3. Estudo qualitativo de grupo focal (entrevistas semi-estruturadas)

Resultados do estudo:

O resultado primário é a distância percorrida (em metros) durante o protocolo de caminhada intermitente em comparação com o protocolo ESW contínuo amplamente implementado no cenário de RP para pacientes com DPOC avançada.

Resultados Secundários:

• Respostas cardiorrespiratórias (respostas ventilatórias e circulatórias)
• Sintomas de esforço (falta de ar e desconforto nas pernas)
• Aceitabilidade e viabilidade (avaliada por entrevistas semiestruturadas)

Cálculo do Tamanho da Amostra

O cálculo é baseado nas estimativas de diferença mínima importante (MID) de 82 (m) do protocolo ESW e no desvio padrão (DP) de 113 (m) entre os diferentes desempenhos de melhora da distância percorrida em ESW do mesmo estudo. Usando um nível de significância alfa de 0,05 (2 lados) e poder de 80%, um tamanho mínimo de amostra de 17 foi calculado para ser suficiente. Para compensar possíveis desistências (ou seja, 20%) nos diferentes pontos de avaliação durante um período de 12 meses, serão recrutados 20 doentes para permitir a atribuição dos diferentes protocolos com sequência ordenada ao grupo de doentes com DPOC.