Impacto clínico dos testes moleculares rápidos para patógenos em pacientes com doenças respiratórias agudas graves: um ensaio pragmático (CIRT-RMT-SARI)

A pneumonia adquirida na comunidade está entre os motivos mais comuns de visitas ao pronto-socorro (DE) e pode ser causada por patógenos virais e bacterianos. Uma compreensão clara dos prováveis ​​patógenos é essencial para a rápida instituição de terapia antiviral ou antibiótica adequada. Devido aos sintomas clínicos indistinguíveis entre patógenos virais e bacterianos, os pacientes com infecção respiratória viral são geralmente subvalorizados, enquanto agentes antibacterianos desnecessários têm maior probabilidade de serem administrados. As principais causas bacterianas da PAC estão bem descritas, sendo o Streptococcus pneumoniae o patógeno mais importante em todas as faixas etárias. Estudos recentes e nossos trabalhos anteriores mostraram que a PAC associada a vírus pode ser responsável por 20 a 30% da PAC. Portanto, são importantes testes laboratoriais que forneçam determinação precisa e oportuna dos agentes infecciosos associados à PAC. Uma ampla gama de testes está disponível para detectar agentes respiratórios virais. Testes rápidos de antígeno estão disponíveis para influenza A e B e vírus sincicial respiratório (VSR), mas esses testes têm baixa sensibilidade e especificidade.

Os testes de diagnóstico molecular que utilizam o método da reação em cadeia da polimerase (PCR) para detectar RNA ou DNA dos agentes infecciosos melhoraram a capacidade de detectar patógenos virais e bacterianos em amostras clínicas, mas são tecnicamente desafiadores e demorados. O advento de métodos sensíveis de detecção molecular no local de atendimento (POC) tornou possível o diagnóstico rápido de infecções por vírus respiratórios. Um sistema POC que automatiza o processo de PCR em tempo real e integra preparação, amplificação, detecção e análise de amostras em um processo completo foi desenvolvido e aprovado pelo FDA. Estudos iniciais demonstraram que esses sistemas de PCR multiplex POC identificaram infecções virais ou atípicas previamente subavaliadas em pacientes dispnéicos no pronto-socorro. Apesar da disponibilidade de resultados de testes virais altamente precisos, a interrupção da redução do uso de antibióticos ainda levanta preocupações porque as infecções polimicrobianas envolvendo patógenos bacterianos e virais são comuns em idosos. Uma ferramenta ideal de diagnóstico de patógenos para PAC que possa orientar a prescrição precisa de antibióticos deve, portanto, incluir as três características a seguir: primeiro, incluindo uma ampla gama de patógenos virais e bacterianos comuns para PAC, segundo, incluindo genes comuns de resistência a medicamentos para patógenos bacterianos, e por último, operação fácil com tempo de resposta rápido e alta precisão.

Essa ferramenta de diagnóstico foi desenvolvida recentemente. O Painel de Pneumonia BIOFIRE® FILMARRAY® plus testa 18 bactérias (11 Gram negativas, 4 Gram positivas e 3 atípicas), 7 marcadores de resistência a antibióticos e 9 vírus que causam pneumonia e outras infecções do trato respiratório inferior. As bactérias alvo incluíam complexo Acinetobacter calcoaceticus-baumannii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, grupo Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes. Sete genes de antibióticos incluem ESBL (CTX-M), Carbapenemases (KPC, NDM, Oxa48-like, VIM, IMP, Resistência à Meticilina (mecA/mecC e MREJ). Os patógenos atípicos incluem Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. O vírus incluía Influenza A, Influenza B, Adenovírus, Coronavírus, Vírus Parainfluenza, Vírus Sincicial Respiratório, Rinovírus/Enterovírus Humano, Metapneumovírus Humano e até mesmo Coronavírus da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV). O sistema Filmarray é um sistema da FDA dos EUA que integra preparação de amostras, extração e purificação de ácidos nucleicos, amplificação, detecção e análise em um sistema simples que requer apenas 2 minutos de prática, com um tempo total de execução de cerca de uma hora. Atualmente, a sensibilidade e especificidade gerais para amostras do tipo broncoalveolar (LBA) são de 96,2% e 98,3%, respectivamente, e para amostras de escarro uma sensibilidade e especificidade de 96,3% e 97,2%, respectivamente.

Neste estudo, pretendemos avaliar o impacto da implementação de testes moleculares POC para patógenos de pneumonia em conjunto com testes de procalcitonina em pacientes idosos que se apresentam ao pronto-socorro com doença respiratória aguda grave. Conduziremos um estudo de coorte prospectivo nos DEs de dois centros médicos urbanos. O impacto clínico será avaliado através da comparação entre a coorte experimental com uma coorte de controle selecionada aleatoriamente de forma paralela. Além do teste molecular POC, também testaremos a procalcitonina nesses pacientes. Com um teste molecular POC altamente sensível, é provável que a detecção de patógenos colonizados aumente bastante. PCT é um precursor da calcitonina que é secretado constitutivamente pelas células C da glândula tireóide e pelas células K do pulmão. Em indivíduos saudáveis, a PCT é normalmente indetectável (abaixo de 0,01 ng/mL). Quando estimulada pela endotoxina, a PCT é rapidamente produzida pelo tecido parenquimatoso de todo o corpo. Ao contrário da proteína C reativa, a PCT não responde à inflamação estéril ou à infecção viral. Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram que níveis de procalcitonina inferiores a 0,25 µg/L podem orientar a decisão de suspender antibióticos ou interromper precocemente a terapia. Além disso, níveis de procalcitonina inferiores a 0,1 µg/L podem indicar colonização. Nossa hipótese é que a nova abordagem diagnóstica orientaria melhor o tratamento com antibióticos e, em última análise, melhoraria o resultado do paciente.