Uso da Estimulação Magnética Transcraniana na Disfunção Cognitiva Pós-Operatória em Idosos

A Disfunção Cognitiva Pós-operatória (DCPO) é uma condição altamente prevalente com impactos clínicos, sociais e financeiros significativos para os pacientes e suas comunidades. Os comprometimentos cognitivos pós-operatórios (PO) geralmente têm sido divididos em distúrbios de curto e longo prazo. Delirium, um transtorno de curta duração, é definido de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais V (DSM-V) como comprometimento da atenção, consciência e cognição, flutuante ao longo do dia e afetado por fatores endógenos e exógenos. Tem incidência de 37-46%, variando conforme o tipo de procedimento cirúrgico realizado, com relatos de até 51%. Em contrapartida, o termo DCPO tem sido utilizado para se referir a quaisquer novos sinais de comprometimento cognitivo que excedam o tempo esperado para recuperação dos efeitos agudos da cirurgia e da anestesia, sendo considerados de longo prazo. Entre pacientes PO hospitalizados com 60 anos ou mais, foram observadas taxas de até 40%. Considerando o envelhecimento da população vinculado à crescente demanda por cirurgias, é necessário identificar os fatores que aumentam o risco de DCPO, pois a idade é o maior fator de risco. O Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) é um dos principais fatores de risco e é definido como declínio cognitivo de um nível anterior de desempenho em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, perceptivo-motora ou social). cognição), com base na preocupação do indivíduo, cuidador ou médico. Contudo, essas alterações não interferem na capacidade de ser independente nas atividades diárias. A taxa de conversão de MCI para demência é de 10 a 15% ao ano, independentemente de qualquer possível influência de anestesia e cirurgia. No entanto, há evidências de que a anestesia e a cirurgia podem exacerbar os mecanismos patológicos da doença de Alzheimer, o que poderia potencialmente aumentar esta taxa de conversão. Doenças cerebrais, cardíacas ou vasculares pré-existentes, baixos níveis educacionais e uso de álcool também são fatores de risco frequentes. Fatores iatrogênicos também parecem contribuir para a DCPO. Alguns artigos especulam que a DCPO em idosos é atribuível ao uso de benzodiazepínicos (BZDs) e anticolinérgicos (ACs), enquanto outros sugerem que a DCPO é independente do tipo de cirurgia ou anestesia utilizada e resultaria de fragilidade cerebral pré-existente. Embora uma flutuação transitória na cognição durante o período pós-operatório muitas vezes não seja considerada preocupante, é importante notar que a DCPO prediz o início de demência futura e pode contribuir para a neurodegeneração crónica, particularmente com procedimentos cirúrgicos repetidos. perda de autonomia dos idosos, prolongam as internações hospitalares, geram elevados custos médicos e aumentam a mortalidade, tornando-se um grave problema de saúde e social que não pode ser ignorado. As teorias atuais sobre os mecanismos subjacentes da DCPO destacam o papel da inflamação e da ativação imunológica. A própria cirurgia induz processos inflamatórios, expressão localizada e sistêmica de citocinas pró-inflamatórias e moléculas sinalizadoras. O dano tecidual após a cirurgia desencadeia a liberação de IL-1 e TNF- das células endoteliais e fagócitos, cujos níveis elevados induzem a produção de IL-6, aumentando a extensão do trauma tecidual e desencadeando uma cascata de eventos. A cascata inflamatória formada e a liberação de citocinas atingem o sistema nervoso central e têm relação direta com o hipocampo. Esta região do cérebro contém o maior número de receptores de citocinas, tem a maior densidade de receptores de IL-1 e, embora os níveis fisiológicos desta citocina sejam essenciais para a memória ideal e os processos de aprendizagem no hipocampo, níveis excessivos têm sido associados à diminuição da função cognitiva em modelos animais. O hipocampo parece especialmente vulnerável aos efeitos nocivos de mediadores inflamatórios sistemicamente elevados devido à alta densidade de receptores de TNF e numerosos outros receptores na superfície das células endoteliais nesta região do cérebro. O mecanismo subjacente à aprendizagem e à memória prejudicadas resultantes de níveis excessivos de IL-1 e outros mediadores inflamatórios no hipocampo envolve efeitos nocivos na potenciação a longo prazo (LTP) e na neurogénese nesta região do cérebro, como demonstrado em vários modelos animais. A reserva cognitiva é um fator protetor para o desenvolvimento de alterações cognitivas PO e que seus níveis aumentados são fortemente protetores para a incidência de demência; incluindo níveis mais elevados de educação, maior complexidade ocupacional, QI pré-mórbido e preferência por atividades de lazer mentalmente estimulantes. Estudos em humanos cognitivamente saudáveis ​​também mostraram que o exercício físico melhorou a cognição global e foi associado ao aumento do volume de massa cinzenta, enquanto o exercício cognitivo foi associado à redução da perda de memória. Técnicas de estimulação cerebral não invasiva (NIBS) são amplamente utilizadas em pesquisa e prática clínica, envolvendo a modulação da excitabilidade e atividade cerebral, que pode aumentar ou diminuir dependendo dos parâmetros utilizados, como a estimulação magnética transcraniana (TMS). Numerosos modelos experimentais in vitro e in vivo fornecem evidências de que a EMTr repetitiva (EMTr) pode aumentar a potenciação de longo prazo (LTP). LTP é um aumento duradouro na transmissão de sinal entre dois neurônios resultante da estimulação síncrona. É um dos vários fenômenos que contribuem para a plasticidade sináptica. Acredita-se que a memória seja codificada pela modificação da força sináptica, de modo que o LTP é amplamente considerado um dos principais mecanismos celulares subjacentes ao aprendizado e à memória. Essas melhorias na plasticidade neural são observadas juntamente com um melhor desempenho em medidas cognitivas dependentes do hipocampo. A base fundamental para a função cerebral são as oscilações cerebrais em várias faixas de frequência. Vários estudos fornecem evidências que apoiam a ideia de que a modulação de oscilações de frequência específicas pode alterar a cognição em indivíduos saudáveis. Além disso, a EMTr tem sido usada para melhorar a função cognitiva através do mesmo mecanismo. Particularmente, vários estudos sugerem que a EMTr focal pode promover a alteração e sincronização das oscilações cerebrais humanas e revelar alterações na cognição. Segundo Hoy e colegas, a sincronia neural refere-se ao disparo coordenado de regiões cerebrais conectadas, o que é considerado essencial para a integração de redes neurais e desempenho cognitivo. Em outras palavras, a EMTr pode ser uma abordagem eficaz de alteração oscilatória com potencial para melhorar funções cognitivas específicas, como atenção e percepção. Novas formas de EMTr foram desenvolvidas recentemente, incluindo a estimulação Theta Burst (TBS), uma nova forma acelerada de estimulação que imita mais de perto os padrões naturais de disparo do cérebro e pode ter maiores efeitos no desempenho cognitivo. As sessões de TBS geralmente duram apenas 3 a 10 minutos, em comparação com as sessões convencionais de EMTr. Tratamentos diários mais rápidos com TBS podem permitir aumento da capacidade de tratamento e redução de custos por sessão. Melhorias na função cognitiva usando Theta Burst intermitente (iTBS) em comparação com aqueles que usam EMTr tradicional foram encontradas e podem ser devidas a oscilações endógenas. É importante notar que as bandas teta e gama têm sido associadas a processos de memória de trabalho. As oscilações desempenham um papel crítico na integração das diferentes regiões cerebrais necessárias para a memória de trabalho, com atividade síncrona entre as regiões pré-frontal e parietal posterior associadas à codificação bem-sucedida da memória de trabalho. As descobertas atuais são promissoras, revelando um efeito mais substancial do iTBS em comparação com o melhor protocolo de EMTr convencional investigado até agora. Estas descobertas indicam que o iTBS pode ser um protocolo mais adequado e acelerado para a promoção cognitiva em pacientes diagnosticados com défices cognitivos relacionados com doenças como a doença de Alzheimer e o comprometimento cognitivo vascular. No entanto, são necessários mais estudos baseados em pacientes com déficits cognitivos para explorar os efeitos do iTBS na cognição em ambientes do mundo real e em diferentes pacientes. Portanto, o objetivo deste projeto é explorar novas abordagens para a disfunção cognitiva pós-operatória, com foco na sua prevenção por meio de técnicas de estimulação magnética cerebral. Até o momento, nenhum estudo de intervenção pré e pós-operatório mostrou resultados robustos na prevenção dessa condição clínica.