Predição e Prevenção de Infeções da Corrente Sanguínea Após Transplante Renal (PREDICT)

ENQUADRAMENTO Estima-se que >500.000 adultos na Dinamarca vivam com doença renal crónica. A doença renal crónica pode progredir, e a manifestação mais grave da doença renal crónica é a insuficiência renal. O transplante renal (TxR) é o tratamento preferido para doentes com insuficiência renal devido a uma maior esperança de vida em comparação com outras opções de tratamento, incluindo diálise

(1). Quase 3500 pessoas na Dinamarca vivem com um rim transplantado, e 250-300 pessoas recebem um TxR por ano. No entanto, o TxR acarreta o risco de rejeição do aloenxerto, que ocorre em mais de 20% dos receptores de TxR e pode levar à falência do enxerto (2). Para contrariar o risco de rejeição do enxerto, os receptores de TxR recebem medicação imunossupressora vitalícia, o que, por sua vez, aumenta o risco de infeções (3).

As infeções são frequentes após TxR e podem ser complicações graves. Assim, a incidência de qualquer infeção no primeiro ano após TxR é >80%, e as infeções são uma das principais causas de mortalidade (4,5). As infeções da corrente sanguínea (ICS) são uma preocupação particular devido à elevada mortalidade, e as ICS estão associadas a um risco aumentado de falência do enxerto (6,7). Os investigadores encontraram previamente uma incidência cumulativa de ICS em receptores de TxR de 11,8% no primeiro ano pós-transplante, sendo que uma ICS aos 30 dias em receptores de TxR é frequentemente secundária a infeções do trato urinário e dominada por bactérias da ordem Enterobacterales (6,8,9). As infeções do trato urinário são a complicação infeciosa mais comum em receptores de TxR, e >20% dos receptores de TxR têm infeções do trato urinário recorrentes (10). Os investigadores e outros encontraram previamente infeções do trato urinário, idade mais avançada, comorbilidade, rejeições agudas e neutropenia como fatores de risco para ICS pós-transplante (7,8). Para prevenir ICS em receptores de TxR, tem sido sugerido o rastreio de bacteriúria. No entanto, um ensaio clínico randomizado que incluiu 112 receptores de TxR não mostrou efeito do rastreio universal de bacteriúria e do tratamento sistemático de bacteriúria assintomática na incidência de pielonefrite (11). Além disso, a American Society of Transplantation (AST) Infectious Diseases Community of Practice recomenda limitar o rastreio de bacteriúria assintomática em receptores de TxR ao primeiro mês pós-transplante devido à falta de evidência de eficácia (12). Em conclusão, o rastreio universal de bacteriúria não funciona, e novos métodos para prevenção de ICS em receptores de TxR são altamente necessários. Vamos abordar esta lacuna de conhecimento utilizando uma abordagem baseada no risco, onde identificamos e tratamos indivíduos de alto risco.

OBJETIVO PRINCIPAL E NOVIDADE Os investigadores irão realizar um ensaio multicêntrico nacional randomizado duplamente cego controlado por placebo para testar o efeito da pivmecilinam profilática em receptores de TxR de alto risco (n=150) na incidência de ICS nos primeiros 6 meses pós-transplante.

Os receptores de TxR de alto risco serão selecionados usando um modelo de predição já desenvolvido para identificar receptores de TxR com uma incidência de ICS de 25% no primeiro ano pós-transplante. Esta abordagem não foi investigada antes, e o estudo é altamente inovador com um elevado potencial para prevenir ICS e melhorar a saúde dos receptores de TxR.

HIPÓTESE PRINCIPAL Os investigadores hipotetizam que o uso de antibióticos profiláticos direcionados a receptores de TxR de alto risco diminuirá a incidência de ICS pós-transplante.

DESENHO DO ENSAIO O estudo é um ensaio multicêntrico nacional randomizado duplamente cego controlado por placebo. Os participantes são randomizados individualmente com uma proporção de alocação 1:1 estratificada por locais do estudo. As características clínicas serão obtidas de registos nacionais, do registo Scandiatransplant, e dos registos dos doentes e microbiologia da base de dados dinamarquesa de microbiologia MiBa (13).

ENQUADRAMENTO DO ESTUDO O estudo está ancorado no Rigshospitalet, e será realizado nos três centros na Dinamarca responsáveis pelo TxR: Rigshospitalet, Aarhus University Hospital e Odense University Hospital. Os participantes serão recrutados durante o seguimento nestes centros.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Critérios de inclusão: Receptores de TxR adultos (>18 anos) com alto risco de ICS no primeiro ano pós-TxR. Receptores com alto risco de ICS serão definidos como receptores pertencentes a um grupo com uma incidência prevista de ICS de 25% no primeiro ano pós-transplante pelo modelo de predição.

Critérios de exclusão: Receptores que não possam dar consentimento informado ou tenham contraindicações para tratamento com pivmecilinam, incluindo alergia a antibióticos beta-lactâmicos.

INTERVENÇÃO As ICS no primeiro ano pós-TxR são principalmente causadas por bactérias da ordem Enterobacterales (6,8,9), e no nosso centro >65% de todas as ICS são causadas por Enterobacterales (FIG.2B, 8). O tratamento de escolha na Dinamarca são antibióticos beta-lactâmicos que cubram bactérias Gram-negativas, como a pivmecilinam. Apesar do aumento de problemas com beta-lactamases de espetro alargado (BLEA), >80% dos Enterobacterales no nosso centro são sensíveis à pivmecilinam. Neste estudo, os investigadores selecionaram, portanto, a pivmecilinam como intervenção. A duração da intervenção baseia-se na incidência de ICS em TxR no Rigshospitalet de 2010-2019. A intervenção começará um mês após o transplante, uma vez que muitos TxR recebem antibióticos profiláticos imediatamente após o transplante, e a composição de patogénios é mais diversificada no primeiro mês, com menos bactérias sensíveis à pivmecilinam (8).

Ao fim de um mês pós-transplante, 150 receptores de alto risco serão randomizados 1:1 para:

• O grupo de intervenção (n=75), que receberá pivmecilinam 400 mg uma vez por dia dos meses 1-6 pós-transplante.
• O grupo de controlo (n=75), que receberá placebo uma vez por dia dos meses 1-6 pós-transplante.

DESFECHOS

O desfecho primário é ICS por Enterobacterales durante os primeiros 1-6 meses pós-transplante. Os desfechos secundários compreendem o seguinte e são avaliados aos 6 meses pós-transplante, salvo indicação em contrário:

• Desfechos graves: Mortalidade por todas as causas, admissões hospitalares e perda do enxerto ou uma diminuição de 50% na função do enxerto medida como TFGe.
• Desfechos infeciosos: Infeções do trato urinário por Enterobacterales e incidência de todas as infeções do trato urinário e ICS.
• Desfechos relacionados com o uso de antibióticos: Incidência de infeções com organismos multirresistentes ou Clostridium difficile (C. diff)
• Eventos adversos graves de acordo com as diretrizes do International Council of Harmonisation-Good Clinical Practice (ICH-GCP).
• Desfechos relacionados com o doente: Qualidade de vida reportada pelo doente (14).

Uma preocupação ao usar antibióticos a longo prazo é o desenvolvimento de resistência. Como um desfecho exploratório, os investigadores determinarão o impacto da pivmecilinam no microbioma e resistoma urinário para avaliar ainda mais alterações subclínicas no microbioma e resistência.

PARTICIPANTES E DESENHO DO ESTUDO (FIG. 1) A elegibilidade para o ensaio é avaliada um mês pós-transplante, onde os receptores de alto risco são incluídos e randomizados.

Os participantes do estudo serão seguidos durante 5 meses após a inclusão (até 6 meses pós-transplante).

Os participantes do estudo terão três visitas de estudo: Na inclusão, após dois meses e após 5 meses.

Culturas de urina com padrões de resistência serão recolhidas nas três visitas.

Além disso:

1. Na inclusão, os participantes responderão a um questionário sobre qualidade de vida (14). Além disso, exame dos registos dos doentes.
2. Aos dois meses, será avaliada a adesão à medicação do estudo e potenciais efeitos secundários.
3. Aos cinco meses, todos os participantes responderão a questionários relacionados com qualidade de vida (14), adesão e efeitos secundários.

Exame dos registos dos doentes para função do enxerto, medicação, episódios de rejeição, microbiologia (ICS, infeções do trato urinário, organismos multirresistentes e C. diff), mortalidade por todas as causas e admissões hospitalares será conduzido na linha de base e na visita dos 5 meses.

MICROBIOMA E RESISTOMA Nas visitas de linha de base e 5 meses, 5 ml de urina de jato médio serão recolhidos para avaliação do microbioma e resistoma. O ADN metagenómico será extraído usando o Kit Qiagen Biostic Bacteremia e será realizada sequenciação metagenómica shotgun. Após extração de ADN e preparação de bibliotecas Illumina, a sequenciação será realizada no Illumina NovaSeqXPlus no Norwegian Sequencing Centre, Oslo, Noruega. As leituras metagenómicas serão processadas como descrito (15). Diversidade e caracterização funcional dos microbiomas intestinal e urinário: Os investigadores avaliarão o impacto da pivmecilinam na composição taxonómica global do microbioma urinário usando sequenciação metagenómica shotgun. O perfil taxonómico será conduzido com MetaPhlAn, e o perfil funcional e de vias com HUMAnN3. A diversidade alfa microbiana será quantificada usando quatro índices: riqueza, Shannon, Simpson e Gini. A diversidade beta será avaliada usando métricas de distância UniFrac ponderadas e não ponderadas como previamente descrito (16).

O resistoma urinário será perfilado usando abordagens complementares de nível de leitura e resolvidas por genoma. Ao nível da leitura, o perfil do resistoma será realizado com ARGs-OAP v3.0 e a base de dados Structured Antibiotic Resistance Gene (SARG) (17), que classifica genes de resistência a antibióticos (ARG) por tipo e subtipo. As abundâncias de ARG serão normalizadas para a abundância do gene 16S rRNA.

TAMANHO DA AMOSTRA E PODER Os investigadores desenvolveram um modelo de predição que consiste em idade, sexo, tipo de tratamento imunossupressor de indução e infeções do trato urinário nos primeiros meses pós-TxR. Este modelo pode identificar um subgrupo de receptores de TxR de alto risco com uma incidência de ICS de 25% no primeiro ano pós-TxR em comparação com um grupo de baixo risco de 6%. No período de intervenção (2-6 meses pós-TxR), a incidência é de 23% no grupo de alto risco. A prevenção com antibióticos é geralmente altamente eficaz, e com base em ICS anteriores em receptores de TxR (8), os investigadores esperam uma redução de 76% de ICS nos primeiros 2-6 meses. Para comparação, o uso de Bactrim reduz a ocorrência de Pneumocystis jirovecii em 85%. Assumindo uma incidência de ICS de 23% em receptores de alto risco em 2-6 meses pós-TxR, e um alfa de 0,05 (bilateral), os investigadores poderão detetar uma diminuição de 76% com 61 receptores em cada braço (total n=122) com um poder (1-beta) de 0,80. Para contabilizar desistências e uma sobrevivência do doente e do enxerto de um ano de 98% e 96%, respetivamente (8,15), os investigadores pretendem incluir 75 receptores em cada braço (total 150).

ESTATÍSTICA Os desfechos primários (a incidência de ICS por Enterobacterales) serão calculados tanto como análises por intenção de tratar como por protocolo usando o teste de Gray para diferenças em incidências cumulativas.

Além disso, os investigadores realizarão análises por intenção de tratar para os desfechos secundários.

Os planos de análises estatísticas serão especificados e tornados publicamente disponíveis antes das análises de dados.

Os planos de análises estatísticas incluirão listas de covariáveis, avaliação de medidas de eficácia secundárias, adição de potenciais interações e análises de subgrupos. Os dados de linha de base serão descritos por grupo de tratamento, e os investigadores considerarão a variação na resposta ao tratamento por local de recrutamento.