Иммунологические факторы рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта

Принято считать, что распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) значительно различается по географическому признаку, и она гораздо меньше распространена в Азии. Тем не менее, тенденция увеличения распространенности ГЭРБ наблюдается на Тайване с четырехкратным ростом (прилагаются 1 и 2), Японии и Сингапуре. ГЭРБ является хроническим рецидивирующим заболеванием, вызывающим плохое качество жизни ниже, чем у ИБС, и большее бремя с истощением социально-экономических и медицинских ресурсов, намного превышающее язвенную болезнь. Таким образом, тщательное выяснение механизмов ГЭРБ в сочетании с фундаментальными научными и клиническими характеристиками для правильного и правильного выяснения этих заболеваний будет очень полезным в клиническом применении.

Считается, что рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки способствует повреждению пищевода, пищевода Барретта и раку пищевода. HCL и желчная кислота, особенно в конъюгированной форме при низком pH, в настоящее время считаются играющими более важную патогенетическую роль в рефлюкс-эзофагите; напротив, низкий кислотный статус желудка может увеличить риск дисплазии и канцерогенеза в пищеводе Барретта из-за повышенного выброса желчных кислот. В то же время имеются лишь ограниченные сообщения, посвященные иммунным механизмам в сложных популяциях ГЭРБ. В нескольких предварительных исследованиях показано, что цитокины и факторы некроза опухоли связаны с ГЭРБ и пищеводом Барретта; стоит продолжить расследование. Вопрос о пользе или вреде присутствия Hp-инфекции при ГЭРБ обсуждается; большинство из них являются эпидемиологическими исследованиями, в которых отсутствуют доказательные данные; трудно сделать вывод о необходимости эрадикации Hp у больных с рефлюксной болезнью. Текущая теория транзиторной релаксации НПС (ВСНПР) как основного патофизиологического механизма ГЭРБ была поставлена ​​под сомнение после объединения большого клинического опыта. В частности, после недавнего развития эндоскопической терапии ГЭРБ мы обнаружили, что текущее понимание интеграции анатомии и физиологии подвижности НПС и связанных компонентов при ГЭРБ все еще недостаточно. Будет важно интегрировать базовые и клинические данные о пищеводе, основанные на доказательствах, чтобы вступить в новую эру лечения ГЭРБ.

Недавно Fass R et al. предложили новую концептуальную основу ГЭРБ; они предлагают разделить его на три категории вместо линейной зависимости в том же спектре, включая НЭРБ, рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта. В нашем клиническом наблюдении мы также получили ту же самую концепцию; Одно только TLESR не может соответствовать всем клиническим характеристикам и не может объяснить все механизмы ГЭРБ. Основываясь на передовых концепциях мира и наших наблюдениях, мы предлагаем следующие гипотезы: (1). НПС и суровая диафрагма являются одинаково важными барьерами нижнего отдела пищевода в предотвращении рефлюкса. Одного TLESR недостаточно для возникновения этих рефлюксных заболеваний; напротив, считается, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы играет более важную роль в начальной и поздней стадиях ГЭРБ, чем было известно ранее; так называемая небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (< 2 см) и динамическая аномалия диафрагмы с «физиологической» грыжей с транзиторным мешком не должны игнорироваться, особенно у пациентов с «минимальным эзофагитом» и НЭРБ, а также, возможно, у пациентов с пищеводом Барретта. (2). После дисфункции НПС и жесткой диафрагмы с потерей как внутреннего, так и внешнего сфинктеров должна быть непрямая или промежуточная защита или медиатор, прежде чем это приведет к НЭРБ, рефлюкс-эзофагиту или пищеводу Барретта; иммуновоспалительная реакция и экспрессия ЦОГ-2 являются первыми кандидатами. (3) Механизм НЭРБ заключается в дисфункции обоих сфинктеров с наличием физиологического грыжевого мешка, но без иммунологической аномалии. (4). NOS является основным модулятором НПС и жесткой диафрагмы. (5). Польза или вред инфицированного Hp желудка для пищевода, вероятно, зависит от результирующего состояния внутрижелудочной кислоты, а не от упрощенной концепции присутствия самого Hp. (6). Благодаря различным моделям экспрессии NOS, ЦОГ-2 и иммуновоспалительной реакции рефлюкс HCL и желчных кислот в нижнем отделе пищевода может привести к тому, что нижний отдел пищевода будет выражен тремя категориями: (а). Симптом -НЭРБ, (б). Воспалительный некроз-рефлюкс-эзофагит (3). Нарушение клеточного цикла с метаплазией – пищевод Барретта; нет линейной зависимости между этими тремя.

Вышеуказанные гипотезы в основном основаны на следующих доказательствах или предположениях: простагландины (ПГ) обладают двойным эффектом болевой чувствительности и моторики в желудочно-кишечном тракте. Считается, что высвобождение PGE2 во время воспаления, вызванного кислотным повреждением, является ключевым компонентом дисфункции НПС и рефлюксного повреждения. Желудочный и дуоденальный сок могут индуцировать выработку АФК, тем самым повреждая слизистую оболочку пищевода, что тесно связано с рефлюкс-эзофагитом. АФК могут вызывать модификации ДНК и действовать как канцерогены. АФК могут индуцировать апоптоз в культивируемых клетках желудка. Считается, что в этих условиях происходит апоптоз; а подавление или ингибирование апоптоза способствует канцерогенезу и его прогрессированию. Тем не менее, по-прежнему недостаточно данных, связанных с эзофагитом, связанным с желчными кислотами, и канцерогенезом пищевода с АФК и апоптозом. Поэтому будет полезно выяснить роль АФК в эзофагите, связанном с HCL и желчными кислотами, и канцерогенезе в связи с апоптозом. В последнее время считается, что ЦОГ-2 в значительной степени способствует канцерогенезу пищевода. А АФК могут повышать уровень ЦОГ-2 в лютеиновых клетках крупного рогатого скота. Поэтому мы считаем, что выяснили роль и механизм действия ПГ и ЦОГ-2 при рефлюкс-эзофагите. Кроме того, NO, продуцируемый nNOS, может расслаблять нижний пищеводный сфинктер и играть роль в модуляции NANC в НПС. Однако предыдущая гипотеза «cNOS полезна, а iNOS вредна для желудочно-кишечного тракта» в последнее время подвергается сомнению. В то же время известно, что взаимодействие ЦОГ-2 и NOS влияет на модуляцию функции и воспалительную активность в сердечно-легочной системе и почках. Таким образом, мы можем полагать, что для выяснения механизмов функции пищевода и эзофагита необходимо и очень важно одновременное изучение эффектов и роли ЦОГ-2 и NOS. Препараты, модулирующие NO, и ингибитор ЦОГ-2 считаются наиболее перспективными в лечении рефлюкс-эзофагита и связанных с ним метаплазирующих или неопластических осложнений в будущем. К сожалению, для решения этой задачи пока недостаточно комплексных клинических и молекулярно-биологических данных.

Предварительно известно, что IL-8 и IL-1β (цитокины TH-1) играют роль в ранней стадии воспаления при рефлюкс-эзофагите; ИЛ-4 и L-10 (цитокины TH-2) могут играть важную роль в развитии пищевода Барретта; и TNF-α и мутант p53 тесно связаны с дисплазией и канцерогенезом пищевода Барретта, но их клиническое применение еще предстоит подтвердить, особенно в связи с экспрессией COX-2 и NOS. Известно, что IL-1β является чрезвычайно сильным кислотоподавляющим средством. Hp-инфицированный желудок с воспалением слизистой оболочки может повышать экспрессию IL-β и приводить к атрофии желудка с гипоацидным статусом и увеличению риска рака желудка; мы предполагаем, что этот низкий кислотный статус может уменьшить кислотное повреждение пищевода с меньшим риском НЭРБ и рефлюксной болезни; напротив, риск развития пищевода Барретта, дисплазии и канцерогенеза может увеличиваться при увеличении пульса желчных кислот. Эту гипотезу стоит проверить, чтобы прояснить эти даты.

Используя комбинацию экспрессии ЦОГ-2 и NOS и иммунологической реакции в пищеводе с манометрией НПС и жесткой диафрагмой и 24-часовым мониторингом pH пищевода, чтобы исследовать механизмы и сделать новое и более клинически применимое объяснение этих рефлюксных заболеваний. быть ценным в клиническом управлении и профилактике. Выполним следующие работы и решим поставленные задачи: 1) сравнение различий иммуновоспалительных реакций при НЭРБ, рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта; 2) различная экспрессия PG и ЦОГ-2 при функциональной изжоге, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, НЭРБ, рефлюксной болезни и пищеводе Барретта; определение подтипа рецептора EP (EP1~4); 3) определение и сравнение экспрессии NOS в пищеводе; 4) исследование роли АФК в пищеводе; 5) в корреляции цитокинов, ЦОГ-2 и NOS с LESP, TLESR, ЭМГ диафрагмы и 24-часовым рН пищевода; 6) разница экспрессии цитокинов при атрофическом гастрите и Hp в слизистой оболочке желудка, в корреляции с внутрижелудочным кислотным статусом, среди функциональной изжоги, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, НЭРБ, эрозивного эзофагита и пищевода Барретта; определить, следует ли эрадикировать Hp при рефлюкс-эзофагеальной болезни; 7) эффекты иммунологической реакции, связанной с перекисным окислением липидов, в отношении ЦОГ-2 и NOS, на воспалительную активность и эзофагеальный канцерогенез пищевода; 8) влияние цитокинов, ЦОГ-2 и NOS на апоптоз при этих рефлюксных заболеваниях пищевода; 9) объединение иммуновоспалительной реакции, ЦОГ-2, БДУ с манометрией НПС и диафрагмы, а также 24-часовым мониторингом рН и внутрижелудочного рН для уточнения ГЭРБ в категории, основанные на доказательствах.

I. Отбор пациентов с помощью опросника симптомов ГЭРБ с указанием степени тяжести и частоты, а также качества жизни (КЖ).

II. Панэндоскопическое исследование: пациенты уточнены на НЭРБ, рефлюкс-эзофагит или пищевод Барретта (каждая n=20), с дополнительной группой грыж пищевода (n=20 для каждой > 2 см и < 2 см соответственно; больные свободны от симптоматический и эндоскопически эрозивный эзофагит); другая группа - функциональная изжога (% времени pH < 4, менее 4 и показатель DeMeester < 14,72; n = 50).

III. Эндоскопическая биопсия: образцы пищевода, кардии и антрального отдела будут получены для гистологии (окраска H&E для выявления воспалительной активности, атрофического гастрита и Hp и специальная окраска для пищевода Барретта).

IV. Иммунологическое и молекулярное исследование препаратов пищевода и кардии: ИФА, иммуногистохимия, Вестерн-блоттинг, ОТ-ПЦР ЦОГ-2, NOS и цитокинов. ОВОС для ПГ.

V. Иммунологическое и молекулярное исследование антральных препаратов желудка: ИФА, иммуногистохимия и вестерн-блоттинг ИЛ-1β.

VI. Забор крови на плазму: ИФА на цитокины, PGI, PGII, PGI/II, титры гастрина и Hp.

VII. Пищеводная манометрия: LESP будет разделена на гипертензивную, нормотензивную и гипотензивную; рассчитать TLSR одновременно. VIII. Диафрагмальная ЭМГ: ДЭМГ делится на гипертоническую, нормотензивную и гипотензивную. IX. 24-часовой мониторинг рН пищевода: регистрация общего количества эпизодов рефлюкса, общей продолжительности рН < 4 и балла по шкале ДеМестера; регистрируют внутрижелудочный рН.

ИКС. Культура ткани пищевода in vitro: образцы эндоскопической биопсии пищевода от пациентов. 1) добавление HCL или желчной кислоты в культуру ткани для измерения экспрессии цитокина, ЦОГ-2 и NOS; 2) добавление цитокина в культуру ткани для измерения экспрессии ЦОГ-2; 3) добавление PG, арахидоновой кислоты, L-аргинина и АФК, соответственно или в комбинации, в инкубированные образцы пищевода для измерения экспрессии цитокинов и ЦОГ-2; 4) закапывают антагонисты PG, ингибиторы ЦОГ, ингибиторы NOS или поглотители АФК, каждый отдельно или в комбинации, в инкубированные образцы пищевода для измерения экспрессии цитокина ЦОГ-2.

Это исследование интегрированной клинической анатомии-физиологии, иммунологии и молекулярной биологии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Начиная от клиники к скамейке и обратно от скамьи к постели, будут получены подробные механизмы ГЭРБ, и будет дано новое разъяснение для дальнейшего клинического применения в лечении и профилактике ГЭРБ. Будет выяснена роль Hp и определено, следует ли эрадикировать Hp при рефлюксных заболеваниях пищевода.