Immunologiset tekijät refluksiesofagiitissa ja Barrettin ruokatorvessa

On yleisesti hyväksytty, että gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) esiintyvyydessä on huomattavaa maantieteellistä vaihtelua ja paljon vähemmän Aasiassa. Suuntaus GERD:n esiintyvyyden lisääntymiseen on kuitenkin havaittu Taiwanissa, jossa kasvu on neljä kertaa (liitetyt 1 ja 2), Japanissa ja Singaporessa. GERD on krooninen, uusiutuva sairaus, joka aiheuttaa huonompaa elämänlaatua kuin sepelvaltimotauti ja aiheuttaa suuremman taakan uuvuttavilla sosioekonomisilla ja lääketieteellisillä resursseilla, jotka ovat paljon suurempia kuin peptinen haavatauti. Siten GERD:n mekanismien perusteellinen selvittäminen yhdessä perustieteen ja kliinisten ominaisuuksien kanssa näiden sairauksien hyvin ja oikein selvittämiseksi on suureksi avuksi kliinisessä käytössä.

Pohjukaissuolen sisällön refluksoinnin uskotaan myötävaikuttavan ruokatorven vaurioon, Barrettin ruokatorveen ja ruokatorven syöpään. HCL:llä ja sappihapolla, erityisesti konjugoidulla muodolla alhaisessa pH:ssa, on nyt katsottu olevan tärkeämpi patogeneettinen rooli refluksiesofagiitissa; päinvastoin, matala mahahapon tila voi lisätä dysplasian ja karsinogeneesin riskiä Barrettin ruokatorvessa lisääntyneen sappihapon pulssin vuoksi. Vaikka vain rajalliset raportit keskittyvät immuunimekanismiin GERD:n monimutkaisiin populaatioihin. Muutamat alustavat kirjallisuudet osoittivat, että sytokiini- ja tuumorinekroositekijät liittyvät GERD:hen ja Barrettin ruokatorveen; kannattaa tutkia tarkemmin. Hp-infektion eduista tai haitoista GERD:ssä keskustellaan; useimmat ovat epidemiologisia tutkimuksia, joista puuttuu näyttöön perustuvat tiedot; On vaikea päätellä, onko refluksitautia sairastavien potilaiden Hp hävitettävä. Nykyinen teoria LES:n (TLESR:ien) ohimenevästä rentoutumisesta GERD:n pääasiallisena patofysiologisena mekanismina on kyseenalaistettu massan kliinisten kokemusten yhdistämisen jälkeen. Erityisesti GERD:n endoskooppisen hoidon äskettäisen kehittämisen jälkeen havaitsimme, että nykyinen ymmärrys LES:n ja siihen liittyvien komponenttien motiliteetin anatomian ja fysiologian integroinnista GERD:hen on edelleen riittämätön. On tärkeää integroida näyttöön perustuvat perus- ja kliiniset tiedot ruokatorvesta, jotta päästään uudelle aikakaudelle GERD:n hoidossa.

Äskettäin Fass R et al. ehdottivat uutta käsitteellistä viitekehystä GERD:lle; he ehdottavat, että se pitäisi jakaa kolmeen luokkaan sen sijaan, että se olisi lineaarinen samassa spektrissä, mukaan lukien NERD, refluksiesofagiitti ja Barrettin ruokatorvi. Kliinisissä havainnoissamme meillä on myös sama käsite; TLESR ei yksinään sovi kaikkiin kliinisiin ominaisuuksiin eikä selitä kaikkia GERD:n mekanismeja. Perustuen tällä hetkellä kehittyneisiin maailman huipulta saatuihin käsitteisiin ja havaintoihin, ehdotamme seuraavia hypoteeseja: (1). LES ja julma pallea ovat yhtä tärkeitä alemman ruokatorven esteitä refluksin ehkäisyssä. TLESR yksin ei riitä aiheuttamaan näitä refluksisairauksia; päinvastoin, hiatustyrällä uskotaan olevan tärkeä rooli GERD:n alku- ja loppuvaiheessa kuin aiemmin tiedetään; niin kutsuttua pientä hiatustyrää (< 2 cm) ja kalvon dynaamista poikkeavuutta "fysiologisella" tyrällä, johon liittyy ohimenevä pussi, ei pidä jättää huomiotta, etenkään potilailla, joilla on "minimaalinen esofagiitti" ja NERD ja ehkä myös Barrettin ruokatorven potilailla. (2). Kun LES:n toimintahäiriö ja julma pallea, sekä sisäisten että ulkoisten sulkijalihasten menetys, tulee olla epäsuora tai väliaikainen puolustus tai välittäjä, ennen kuin se johtaa NERD:hen, refluksiesofagiittiin tai Barrettin ruokatorveen; immuno-inflammatorinen reaktio ja COX-2:n ilmentyminen ovat ensimmäisiä ehdokkaita. (3) NERD:n mekanismi on molempien sulkijalihasten toimintahäiriö, jossa on fysiologinen tyräpussi, mutta ilman immunologista poikkeavuutta. (4). NOS on LES:n ja julman kalvon tärkein modulaattori. (5). Hp-tartunnan saaneen mahalaukun hyöty tai haitta ruokatorvelle riippuu luultavasti tuloksena olevasta mahahapon tilasta eikä yksinkertaistetusta käsitteestä itse Hp:n esiintymisestä. (6). Erilaisten NOS:n, COX-2:n ja immuno-inflammatoristen reaktioiden ilmentymismallien kautta refluksoitunut HCL ja sappihappo ruokatorven alaosassa voivat saada alemman ruokatorven ilmaistuksi kolmeen kategoriaan: (a). Oire -NERD, (b). Tulehduksellinen nekroosi-refluksiesofagiitti, (3). Solusyklin poikkeavuus metaplasialla - Barrettin ruokatorvi; ei lineaarista suhdetta näiden kolmen välillä.

Yllä olevat hypoteesit perustuvat pääasiassa seuraaviin todisteisiin tai spekulaatioihin: prostaglandiineilla (PG:illä) on kaksoisvaikutus: kiputuntemuksella ja motiliteettilla maha-suolikanavassa. Uskotaan, että PGE2:n vapautuminen happovaurion aiheuttaman tulehduksen aikana on avainkomponentti LES:n toimintahäiriössä ja refluksivauriossa. Maha- ja pohjukaissuolen mehu voi indusoida ROS:n tuotantoa ja vahingoittaa siten ruokatorven limakalvoa, mikä liittyy vahvasti refluksiesofagiittiin. ROS voi aiheuttaa DNA:n modifikaatioita ja toimia karsinogeeneina. ROS voi indusoida apoptoosia viljellyissä mahasoluissa. Apoptoosin uskotaan tapahtuvan näissä olosuhteissa; ja apoptoosin suppressio tai estäminen edistää karsinogeneesiä ja sen etenemistä. Tästä ei kuitenkaan vielä ole riittävästi tietoa sappihappoon liittyvästä esofagiitista ja ruokatorven karsinogeneesistä ROS:n ja apoptoosin kanssa. Siksi on arvokasta selvittää ROS:n rooli HCL:ään ja sappihappoon liittyvässä esofagiitissa ja karsinogeneesissä suhteessa apoptoosiin. Viime aikoina COX-2:n uskotaan vaikuttavan voimakkaasti ruokatorven karsinogeneesiin. Ja ROS voi säädellä COX-2:ta naudan luteaalisoluissa. Siksi uskomme selventävän PG:iden ja COX-2:n roolia ja mekanismia refluksiesofagiitissa. Lisäksi nNOS:sta tuotettu NO voi rentoutua ruokatorven alemman sulkijalihaksen ja vaikuttaa NANC-modulaatioon LES:ssä. Kuitenkin läpikäynyt hypoteesi "cNOS on hyödyllinen ja iNOS haitallinen maha-suolikanavalle" on viime aikoina kyseenalaistettu voimakkaasti. Vaikka COX-2:n ja NOS:n vuorovaikutuksen on tiedetty vaikuttavan toiminnan ja tulehdusaktiivisuuden modulaatioon kardiopulmonaalisessa järjestelmässä ja munuaisissa. Voimme siis uskoa, että ruokatorven toiminnan ja esofagiitin mekanismien selvittämiseksi COX-2:n ja NOS:n vaikutusten ja roolien samanaikainen tutkiminen on välttämätöntä ja erittäin tärkeää. NO-moduloivien aineiden ja COX-2-estäjien uskotaan olevan lupaavimpia refluksiesofagiitin ja siihen liittyvien metaplasisten tai neoplastisten komplikaatioiden hoidossa tulevaisuudessa. Valitettavasti tässä tehtävässä ei vieläkään ole riittävästi integroitua kliinistä ja molekyylibiologista tietoa.

On alustavasti tiedetty, että IL-8:lla ja IL-1β:lla (TH-1 sytokiinit) on rooli refluksiesofagiitin varhaisessa tulehdusvaiheessa; IL-4 ja L-10 (TH-2 sytokiinit) voivat olla tärkeässä roolissa Barrettin ruokatorven kehittymisessä; ja TNF-a- ja p53-mutantti liittyvät läheisesti Barrettin ruokatorven dysplasiaan ja karsinogeneesiin, mutta sen kliininen sovellus on edelleen todistettava, erityisesti korrelaatiossa COX-2- ja NOS-ilmentymien kanssa. On tiedetty, että IL-1p on erittäin tehokas happoa vähentävä aine. Hp-infektoitunut maha, jossa on limakalvon tulehdus, voi säädellä IL-β:n ilmentymistä ja johtaa mahalaukun surkastumiseen, johon liittyy hypohappotila ja lisää mahasyövän riskiä; arvelemme, että tämä alhainen happotila voi vähentää ruokatorven happovaurioita ja vähentää NERD- ja refluksitaudin riskiä; päinvastoin, Barrettin ruokatorven, dysplasian ja karsinogeneesin riski voi kasvaa lisäämällä sappihappopulssia. Tämä hypoteesi kannattaa todistaa näiden päivämäärien selvittämiseksi.

Käyttämällä COX-2:n ja NOS:n ilmentymisen ja ruokatorven immunologisen reaktion yhdistelmää LES:n manometrian ja julman pallean sekä 24 tunnin ruokatorven pH-valvonnan kanssa mekanismien tutkimiseksi ja uuden ja kliinisesti käyttökelpoisemman selvityksen tekemiseksi näistä refluksitautien olla arvokkaita kliinisessä hoidossa ja ehkäisyssä. Suoritamme seuraavat työt ja täytämme tavoitteet: 1) verrataan immuunitulehdusreaktioiden eroja NERD:n, refluksiesofagiitin ja Barrettin ruokatorven välillä; 2) PG:iden ja COX-2:n erilainen ilmentyminen toiminnallisessa närästys-, hiatustyrä-, NERD-, refluksitaudissa ja Barrettin ruokatorvessa; määritetään EP-reseptorin alatyyppi (EP1-4); 3) määritetään ja verrataan NOS:n ilmentymistä ruokatorvessa; 4) ROS:n roolin tutkiminen ruokatorvessa; 5) sytokiinin, COX-2:n ja NOS:n korreloinnissa LESP:n, TLESR:n, diafragman EMG:n ja 24 tunnin ruokatorven pH:n kanssa; 6) sytokiinin, atrofisen gastriitin ja Hp:n ilmentymisen ero mahalaukun limakalvolla, korreloimalla mahansisäisen happotilan kanssa, toiminnallisen närästyksen, hiatustyrän, NERD:n, erosiivisen ruokatorven ja Barrettin ruokatorven joukossa; sen määrittämiseksi, pitäisikö Hp hävittää ruokatorven refluksitaudissa; 7) lipidien peroksidaatioon liittyvän immunologisen reaktion vaikutukset, suhteessa COX-2:een ja NOS:iin, ruokatorven tulehdusaktiivisuuteen ja ruokatorven karsinogeneesiin; 8) sytokiinien, COX-2:n ja NOS:n vaikutukset apoptoosiin näissä ruokatorven refluksisairauksissa; 9) integroimalla immuuni-inflammatorinen reaktio, COX-2, NOS LES:n ja pallean manometriaan sekä 24 tunnin pH-seuranta ja mahalaukun pH GERD:n selkeyttämiseksi todisteisiin perustuviin luokkiin.

I. Potilaiden valinta GERD-oirekyselylomakkeella, jossa on pisteet vakavuuden ja esiintymistiheyden sekä elämänlaadun (QoL) perusteella.

II. Panendoskooppinen tutkimus: potilaat selvitettiin NERD:ksi, refluksiesofagiittiin tai Barrettin ruokatorveen (kukin n = 20), lisätyllä hiatustyräryhmällä (n = 20 kullekin yli 2 cm ja < 2 cm; potilaat ovat vapaita oireet ja endoskooppisesti erosiivinen esofagiitti); toinen ryhmä toiminnallista närästystä (% aika pH < 4 alle 4 ja DeMeester-pisteet < 14,72; n = 50).

III. Endoskooppinen biopsia: näytteet ruokatorvesta, sydämestä ja antrumista otetaan histologiaa varten (H&E-värjäys tulehdusaktiivisuuden, atrofisen gastriitin ja Hp:n sekä erikoisvärjäys Barrettin ruokatorveen).

IV. Ruokatorven ja sydännäytteiden immunologinen ja molekyylitutkimus: EIA, immunohistokemia, Western blotting, COX-2:n, NOS:n ja sytokiinin RT-PCR. YVA PG:ille.

V. Vatsan antruminäytteiden immunologinen ja molekyylitutkimus: EIA, immunohistokemia ja IL-1β:n Western blottaus.

VI. Verinäytteenotto plasmaa varten: EIA sytokiinien, PGI-, PGII-, PGI/II-, gastriini- ja Hp-tiittereille.

VII. Ruokatorven manometria: LESP jaetaan hypertensiiviseen, normotensiiviseen ja hypotensiiviseen; laskea TLESR:t samanaikaisesti. VIII. Diafragman EMG: DEMG jaetaan hypertensiiviseen, normotensiiviseen ja hypotensiiviseen. IX. Ruokatorven pH:n 24 tunnin seuranta: refluksijaksojen kokonaismäärän, pH:n < 4 kokonaiskeston ja DeMester-pistemäärän kirjaaminen; kirjaa mahansisäinen pH.

X. In vitro ruokatorven kudosviljelmä: potilaiden ruokatorven endoskooppiset biopsianäytteet. 1) HCL:n tai sappihapon lisääminen kudosviljelmään sytokiinin, COX-2:n ja NOS:n ilmentymisen mittaamiseksi; 2) sytokiinin lisääminen kudosviljelmään COX-2:n ilmentymisen mittaamiseksi; 3) PG:iden, arakidonihapon, L-arginiinin ja ROS:n lisääminen, vastaavasti tai yhdistelmänä, inkuboituihin ruokatorven näytteisiin sytokiinin ja COX-2:n ilmentymisen mittaamiseksi; 4) tiputa PGs-antagonisteja, COX-estäjiä, NOS-estäjiä tai ROS-sieppausaineita, kukin yksin tai yhdistelmänä inkuboituihin ruokatorven näytteisiin sytokiinin COX-2-ekspression mittaamiseksi.

Tämä on tutkimus gastroesofageaalisen refluksitaudin integroidusta kliinisestä anatomiasta-fysiologiasta, immunologiasta ja molekyylibiologiasta. Aloittaen klinikalta penkille ja takaisin penkiltä sängyn viereen, GERD:n yksityiskohtaiset mekanismit hankitaan ja tarjotaan uutta selvennystä kliiniseen jatkokäyttöön GERD:n hoidossa ja ehkäisyssä. Hp:n rooli selvitetään ja määritetään, pitäisikö Hp hävittää ruokatorven refluksisairauksissa.