Испытание эффективности Plasmodium Vivax в Крузейру-ду-Сул, Акко, Бразилия

Исходная информация Воздействие малярии на здоровье и экономическое развитие населения сильнее всего в тропиках и субтропиках. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценила 216 миллионов случаев малярии в 2010 году, из которых 174 миллиона (81%) были в Африке. Всего во всем мире от малярии умерло 655 000 человек, примерно 86% из них — дети в возрасте до 5 лет (ВОЗ, 2011 г.). Хотя большинство смертей приходится на детей в странах Африки к югу от Сахары, малярия является причиной значительной заболеваемости в Северной и Южной Америке, особенно в бассейне Амазонки.

Большинство стран Америки приняли Глобальную стратегию ВОЗ по борьбе с малярией, которая опирается на быстрое и эффективное противомалярийное лечение как на основное средство снижения заболеваемости и смертности от малярии (ВОЗ, 2008 г.). Окончательный успех этой стратегии зависит от способности министерств здравоохранения предоставлять противомалярийные препараты с доказанной эффективностью. Несмотря на то, что для оценки устойчивости к противомалярийным препаратам применялись самые разные методы in vivo, тестирование чувствительности к лекарствам in vitro и молекулярный анализ, большинство национальных программ борьбы с малярией полагаются на данные испытаний эффективности in vivo для оценки эффективности текущего первого препарата. - и препараты второго ряда, а также принять решение о необходимости взимания платы за лечение малярии.

Наиболее широко используемый подход к проведению испытаний эффективности лекарств in vivo в Северной и Южной Америке соответствует руководящим принципам ВОЗ (ВОЗ, 2009 г.) с изменениями, рекомендованными Панамериканской организацией здравоохранения для исследований в Северной и Южной Америке (ПАОЗ, 2003 г.). Целью таких исследований является оценка противомалярийных препаратов, используемых в настоящее время для лечения первой линии неосложненной малярии. Большая часть усилий по мониторингу противомалярийной эффективности в Северной и Южной Америке была предпринята в рамках Амазонской сети мониторинга устойчивости к противомалярийным препаратам и Инициативы по малярии Амазонки (PAHO 2012). Эта информация имеет решающее значение для разработки рациональной политики в отношении противомалярийных препаратов в эндемичных районах.

Хлорохин-резистентный P. vivax впервые был зарегистрирован в Папуа-Новой Гвинее в 1989 г. у двух австралийских солдат (Rieckmann, Davis et al., 1989). В 1995 году исследование в Ириан-Джая, Индонезия, показало резистентность по крайней мере у 44% пациентов с P. vivax, получавших хлорохин (CQ) (Baird, Basri et al., 1995). Несколько исследователей сообщили о случаях устойчивости P. vivax к CQ в Южной Америке. В 1996 г. в Гайане Phillips et al. сообщили о трех пациентах, у которых 25 мг/кг CQ не смогли устранить паразитемию, несмотря на адекватные терапевтические уровни CQ в крови (Phillips, Keystone et al., 1996). Три года спустя в бразильском регионе Амазонки Alecrim et al. сообщили о 12-летней девочке с малярией, вызванной P. vivax, у которой сохранялась паразитемия после контролируемого курса лечения 25 мг/кг CQ (Alecrim, Alecrim et al., 1999). Совсем недавно Soto et al. сообщили о трех случаях резистентного к ХХ P. vivax в Колумбии (Soto, Toledo et al. 2001). В этих последних двух исследованиях уровни CQ в крови не измерялись, и невозможно подтвердить, что были достигнуты адекватные терапевтические уровни.

Из-за серьезных последствий для общественного здравоохранения устойчивой к ХХ P. vivax в Северной и Южной Америке крайне важно ограничить отчеты хорошо подтвержденными случаями. В большинстве случаев для этого потребуется измерение уровня CQ в крови и генотипирование паразитов при первоначальной инфекции и любых подозрениях на рецидив. В исследованиях P. falciparum in vivo используются хорошо зарекомендовавшие себя молекулярные маркеры, которые помогают дифференцировать случаи рецидива и повторного заражения с помощью методов полимеразной цепной реакции (ПЦР). Хотя для P. vivax не существует общепринятого метода для этой цели, исследователи планируют использовать микросателлиты, повторы пар оснований в геноме паразита, описанные Imwong et al. (Imwong, Sudimack et al. 2006). Исследователи считают, что анализ с поправкой на ПЦР особенно важен в контексте длительного периода наблюдения, шесть месяцев, на которые исследователи нацелены в этом исследовании.

Многие случаи малярии в Северной и Южной Америке зарегистрированы в Бразилии (Silveira 2001; Oliveira-Ferreira, Lacerda et al. 2010). В 2011 году в Бразильскую национальную информационную систему регистрируемых заболеваний поступили сообщения о 293 701 случае малярии. Большинство этих случаев (99,7%) произошло в регионе Амазонки, который охватывает штаты Акко, Амазонас, Амапа, Пара, Мараньян, Мату-Гросу, Рорайма, Рондония и Токантинс. В этом регионе социально-экономические и экологические условия, такие как наличие естественных мест размножения и обилие комаров Anopheles, способствуют передаче малярии. По данным Бразильской национальной информационной системы по регистрируемым заболеваниям, в штатах Амазонас, Рондония, Пара и Акко было 85,5% случаев малярии в 2011 году. Как и в других регионах мира, малярия в Бразилии носит сезонный характер, случаи заболевания увеличиваются во время или после сезона дождей (Costa 2009).

В 2011 г. 87,6% случаев малярии в Бразилии были вызваны только P. vivax, 11,3% — только P. falciparum и примерно 1,1% — смешанной инфекцией, вызванной этими двумя видами. P. malariae редко встречается в Бразилии. В штате Акко наблюдался огромный рост случаев малярии с 2003 по 2004 и с 2004 по 2005 годы, 153% и 63% соответственно (Cesario and Cesario 2006). Муниципалитеты Акко Крузейру-ду-Сул, Родригиш-Алвес и Мансиу-Лима были ответственны за 67,7% случаев малярии в штате в 2006 году, когда в этом регионе произошла эпидемия малярии. В таблице 1 показано абсолютное число случаев малярии в Бразилии и штате Акко и их соответствующий годовой паразитологический индекс (API), который представляет собой количество положительных мазков на малярию на 1000 жителей в год.

Хотя в настоящее время нет данных о резистентности CQ к P. vivax в Крузейро-ду-Сул, штат Акко, Бразилия, Министерство здравоохранения хотело бы оценить эффективность CQ и примахина для лечения неосложненной малярии, вызванной P. vivax, в рамках своих усилий. изучить устойчивость к противомалярийным препаратам в стране. Эта практика соответствует текущим рекомендациям ВОЗ (ВОЗ, 2009 г.).

Цели

• Оценить терапевтическую эффективность CQ и примахина для лечения малярии P. vivax в Крузейру-ду-Сул, штат Акко, Бразилия.
• Оценить частоту рецидивов и повторного заражения P. vivax после элиминации паразитов с помощью CQ и примахина.