Prova di efficacia del Plasmodium Vivax a Cruzeiro do Sul, Acre, Brasile

Contesto L'impatto della malaria sulla salute e sullo sviluppo economico delle popolazioni umane è maggiore nelle zone tropicali e subtropicali. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato 216 milioni di episodi di malaria nel 2010, di cui 174 milioni (81%) in Africa. I decessi per malaria nel mondo sono stati complessivamente 655.000, di cui circa l'86% in bambini sotto i 5 anni (WHO 2011). Sebbene la maggior parte dei decessi avvenga tra i bambini nell'Africa sub-sahariana, la malaria rappresenta una notevole morbilità nelle Americhe, in particolare nel bacino amazzonico.

La maggior parte dei paesi delle Americhe ha adottato la strategia globale dell'OMS per il controllo della malaria, che si basa su un trattamento antimalarico tempestivo ed efficace come mezzo principale per ridurre la morbilità e la mortalità della malaria (WHO 2008). Il successo finale di questa strategia si basa sulla capacità dei ministeri della salute di fornire farmaci antimalarici di comprovata efficacia. Sebbene sia stata utilizzata un'ampia varietà di metodi per valutare la resistenza ai farmaci antimalarici metodi in vivo, test di sensibilità ai farmaci in vitro e analisi molecolari, la maggior parte dei programmi nazionali di controllo della malaria si basano su dati provenienti da studi di efficacia in vivo per valutare l'efficacia dell'attuale primo - e farmaci di seconda linea e per decidere se sono necessari oneri nella politica di trattamento della malaria.

L'approccio più utilizzato per condurre studi sull'efficacia dei farmaci in vivo nelle Americhe segue le linee guida dell'OMS (WHO 2009) con le modifiche raccomandate dalla Pan American Health Organization per gli studi nelle Americhe (PAHO 2003). L'obiettivo di tali studi è valutare i farmaci antimalarici attualmente utilizzati per il trattamento di prima linea della malaria non complicata. Gran parte degli sforzi per monitorare l'efficacia antimalarica nelle Americhe è stato svolto nell'ambito dell'Amazon Network of Antimalarial Resistance Monitoring e dell'Amazon Malaria Initiative (PAHO 2012). Queste informazioni sono fondamentali per guidare lo sviluppo di politiche razionali sui farmaci antimalarici nelle aree endemiche.

P. vivax resistente alla clorochina è stato segnalato per la prima volta dalla Papua Nuova Guinea nel 1989 in due soldati australiani (Rieckmann, Davis et al. 1989). Nel 1995, uno studio condotto a Irian Jaya, in Indonesia, ha mostrato resistenza in almeno il 44% dei pazienti con P. vivax trattati con clorochina (CQ) (Baird, Basri et al. 1995). Diversi ricercatori hanno segnalato casi di P. vivax resistente al CQ in Sud America. Nel 1996, in Guyana, Phillips et al. hanno riportato tre pazienti nei quali 25 mg/kg di CQ non sono riusciti a eliminare la parassitemia nonostante livelli ematici terapeutici adeguati di CQ (Phillips, Keystone et al. 1996). Tre anni dopo, nella regione amazzonica brasiliana, Alecrim et al. riportato una ragazza di 12 anni con malaria da P. vivax che continuava ad avere parassitemia dopo aver ricevuto un ciclo supervisionato di 25 mg/kg di CQ (Alecrim, Alecrim et al. 1999). Più recentemente, Soto et al. riportato tre casi di P. vivax CQ-resistente in Colombia (Soto, Toledo et al. 2001). In questi ultimi due studi, i livelli ematici di CQ non sono stati misurati e non è possibile confermare che siano stati raggiunti livelli terapeutici adeguati.

A causa delle gravi implicazioni per la salute pubblica del P. vivax resistente al CQ nelle Americhe, è di fondamentale importanza limitare le segnalazioni a casi ben confermati. Nella maggior parte dei casi, ciò richiederà la misurazione dei livelli ematici di CQ e la genotipizzazione dei parassiti dall'infezione iniziale e da qualsiasi sospetta recrudescenza. Gli studi in vivo di P. falciparum sfruttano marcatori molecolari consolidati che aiutano a differenziare i casi di recrudescenza e reinfezione, mediante tecniche di reazione a catena della polimerasi (PCR). Sebbene non esista una tecnica universalmente accettata per questo scopo per P. vivax, i ricercatori prevedono di utilizzare i microsatelliti, ripetizioni della coppia di basi nel genoma del parassita, descritti da Imwong et al (Imwong, Sudimack et al. 2006). Gli investigatori ritengono che l'analisi PCR corretta sia particolarmente importante nel contesto del lungo periodo di follow-up, sei mesi, che gli investigatori mirano a questo studio.

Molti casi di malaria nelle Americhe sono segnalati in Brasile (Silveira 2001; Oliveira-Ferreira, Lacerda et al. 2010). Nel 2011, 293.701 casi di malaria sono stati segnalati al Sistema nazionale brasiliano di informazione sulle malattie segnalabili. La maggior parte di questi casi (99,7%) si è verificata nella regione amazzonica, che comprende gli stati di Acre, Amazonas, Amapa, Para, Maranhao, Mato Grosso, Roraima, Rondonia e Tocantins. In questa regione le condizioni socio-economiche e ambientali, come la presenza di siti naturali di riproduzione e l'abbondanza di zanzare Anopheles, favoriscono la trasmissione della malaria. Gli stati di Amazonas, Rondonia, Para e Acre sono stati responsabili dell'85,5% dei casi di malaria nel 2011 secondo il Sistema nazionale brasiliano di informazione sulle malattie segnalabili. Come in altre regioni del mondo, la malaria è stagionale in Brasile, i casi aumentano durante o dopo la stagione delle piogge (Costa 2009).

Nel 2011, l'87,6% dei casi di malaria in Brasile era dovuto al solo P. vivax, l'11,3% al solo P. falciparum e circa l'1,1% a infezioni miste con queste due specie. P. malariae si vede raramente in Brasile. Lo stato di Acre ha visto un enorme aumento dei casi di malaria dal 2003 al 2004 e dal 2004 al 2005, rispettivamente del 153% e del 63% (Cesario e Cesario 2006). I comuni di Acre di Cruzeiro do Sul, Rodrigues Alves e Mancio Lima sono stati responsabili del 67,7% dei casi di malaria nello stato nel 2006, quando in questa regione si è verificata un'epidemia di malaria. La tabella 1 mostra il numero assoluto di casi di malaria in Brasile e nello stato di Acre e il rispettivo indice parassitologico annuale (API), che è il numero di vetrini positivi alla malaria per 1.000 residenti all'anno.

Sebbene attualmente non ci siano prove di P. vivax resistente al CQ a Cruzeiro do Sul, Stato di Acre, Brasile, il Ministero della Salute vorrebbe valutare l'efficacia di CQ e primachina per il trattamento della malaria da P. vivax non complicata come parte del loro sforzo per studiare la resistenza ai farmaci antimalarici all'interno del paese. Questa pratica è conforme alle attuali raccomandazioni dell'OMS (WHO 2009).

Obiettivi

• Valutare l'efficacia terapeutica di CQ e primachina per il trattamento della malaria da P. vivax a Cruzeiro do Sul, Stato di Acre, Brasile.
• Stimare i tassi di recrudescenza e reinfezione dell'infezione da P. vivax dopo l'eliminazione del parassita con CQ e primachina.