Диагностика глютеновой болезни у пациентов со слабоположительной анти-трансглютаминазой в сыворотке: анализ двенадцатиперстной кишки на анти-эндомизий.

Целиакия (CD) — это хроническое иммуноопосредованное заболевание, которое возникает у генетически предрасположенных групп населения. Пациенты, пораженные этим заболеванием, могут не иметь симптомов или проявлять классические симптомы мальабсорбции в виде диареи, стеатореи, болей в животе и потери веса после приема глютена (и родственных производных, обнаруженных в других злаках). Проницательный клиницист должен знать о более тонкой картине желудочно-кишечного тракта, а также о признаках и симптомах, не связанных с желудочно-кишечным трактом (например, железодефицитной анемии, аномальных функциональных тестах печени и сахарном диабете 1 типа). Диагностика и скрининг начинаются с использования серологических тестов, т. е. иммуноглобулина А (IgA), антител к тканевой трансглутаминазе (tTG) и антител IgA к эндомизиальным антителам (EmA). Тест EmA проводят с помощью непрямой иммунофлуоресценции против реагента пищевода обезьяны или пуповины человека. EmA связывается с антигеном гладкой мускулатуры tTG, и результат теста указывается в виде титра. ЭМА являются одновременно умеренно чувствительными и высокоспецифичными (чувствительность 85-98%, специфичность 97-100%) для целиакии, но быстро становятся отрицательными, когда пациент переходит на безглютеновую диету. Anti-tTG является высокочувствительным и специфичным тестом на CD и широко доступен в виде автоматизированного твердофазного иммуноферментного анализа от нескольких производителей. Хотя чувствительность и специфичность этого теста высоки, тТГ может присутствовать у 5% контрольных пациентов. Кроме того, сообщалось о ложноположительных результатах tTG у пациентов с болезнью Крона. Биопсия двенадцатиперстной кишки, до сих пор рассматриваемая многими как критерий, необходимый для диагностики, демонстрирует патологические признаки атрофии ворсинок тонкой кишки, гиперплазии крипт и интраэпителиального лимфоцитоза, которые возникают при воздействии пищевого глютена. Эти изменения улучшаются после исключения глютена из рациона. Генетические тесты, выявляющие разрешительные гаплотипы, могут помочь в выявлении восприимчивых людей.

Диагноз БК по-прежнему привязан к критериям, установленным Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания в 1990 году. Они требуют обязательного наличия (а) атрофии ворсинок с гиперплазией крипт и увеличения количества внутриэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) при употреблении пациентом глютена и (б) полной клинической ремиссии после исключения глютена из рациона. Однако спустя 20 лет после того, как были установлены эти диагностические критерии, в настоящее время появляется все больше доказательств того, что необходимо учитывать как минимум два других фактора. Во-первых, симптоматическая чувствительность к глютену и мальабсорбция могут сосуществовать с нормальной слизистой оболочкой. Во-вторых, обнаружение циркулирующих антител IgA к тканевой трансглютаминазе (анти-тТГ) или эндомизию (ЭмА) при постановке диагноза является чрезвычайно точным диагностическим инструментом. Как следствие, диагноз целиакии в настоящее время также ставится у симптоматических пациентов с нормальной слизистой оболочкой, но с высоким титром сывороточных EMA и/или анти-тТГ-антител. Тем не менее, пациенты с минимальными гистологическими поражениями кишечника или без них представляют значительную проблему, поскольку известно, что сывороточные анти-тТГ и ЭмА часто бывают отрицательными или слабо положительными у пациентов с БК с легким поражением кишечника.

Picarelli et al., в 1996 г., попытались установить, является ли тонкий кишечник пациентов с целиакией местом производства EmA и может ли стимуляция глиадином вызывать их высвобождение. Авторы оценили образцы биопсии тонкой кишки от леченных и нелеченных пациентов с болезнью Крона и контрольной группы, культивированные in vitro в течение 24-48 часов в присутствии глиадина. EmA были обнаружены в супернатантах этих образцов биопсии культуры органов методами иммунофлуоресценции и твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) соответственно. ЭмА не были обнаружены в культуральных супернатантах образцов биопсии контрольной группы, тогда как они были обнаружены в культуральных супернатантах всех нелеченых пациентов с болезнью Крона, независимо от стимуляции глиадином. Наоборот, EmA не были обнаружены в супернатантах образцов биопсии, культивируемых в среде только от пациентов, получавших лечение БК, но были обнаружены в большинстве образцов биопсии, зараженных глиадином.

Исследователи в 2002 году измерили антитела против тТГ в культуральной среде образцов биопсии кишечника у пациентов с подозрением на целиакию и оценили взаимосвязь между продукцией антител и тяжестью повреждения слизистой оболочки кишечника и продемонстрировали, что анализ анти-тТГ в культуральной среде образцы биопсии могут повысить точность диагностики целиакии у пациентов с отрицательным результатом на сывороточные антитела.

Те же исследователи в 2011 году оценили диагностическую точность анализа ЕМА в культуральной среде биопсии кишечника для диагностики целиакии и продемонстрировали, что анализ ЕМА в культуральной среде имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем анализ ЕМА в сыворотке и анализ анти-тТГ. Все пациенты с болезнью Крона, которые были протестированы как ложноотрицательные на сывороточный EmA и/или анти-tTG, несли аллели человеческого лейкоцитарного антигена, связанные с болезнью Крона. Кроме того, во время последующего наблюдения у подгруппы пациентов с отрицательной ЭМА/анти-тТГ в сыворотке, нормальной архитектурой ворсин и положительной ЭМА в культуральной среде развилась атрофия ворсинок, и им была назначена безглютеновая диета с последующим разрешением симптомы и полное восстановление гистологии кишечника. Исследователи пришли к выводу, что определение ЭМА в культуральной среде должно быть включено в диагностические критерии для постановки диагноза БК у «серонегативных» пациентов.

Настоящее исследование проводится для изучения клинической полезности производства ЭМА in vitro в диагностике БК у большого числа последовательных взрослых пациентов с подозрением на БК и слабоположительным [например, нормальное значение, умноженное в 2-3 раза, 2-3xN] сывороточных анти-тТГ.