Zöliakie-Diagnose bei Patienten mit schwach positiver Serum-Anti-Transglutaminase: Zwölffingerdarm-Anti-Endomysium-Assay.

Zöliakie (CD) ist eine chronische immunvermittelte Erkrankung, die in genetisch prädisponierten Populationen auftritt. Patienten, die von der Krankheit betroffen sind, können asymptomatisch sein oder klassische Malabsorptionssymptome wie Durchfall, Steatorrhoe, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust nach der Einnahme von Gluten (und verwandten Derivaten, die in anderen Körnern vorkommen) aufweisen. Der scharfsinnige Kliniker muss sich eines subtileren GI-Bildes sowie nicht-GI-Anzeichen und -Symptomen bewusst sein (z. B. Eisenmangelanämie, abnormale Leberfunktionstests und Typ-1-Diabetes mellitus). Diagnose und Screening beginnen mit der Verwendung serologischer Tests, d. h. Immunglobulin A (IgA), Anti-Gewebstransglutaminase (tTG) und IgA-Anti-Endomysium-Antikörper (EmA). Der EmA-Test wird durch indirekte Immunfluoreszenz gegen Reagenz aus Affenösophagus oder menschlicher Nabelschnur durchgeführt. Die EmA binden an das glatte Muskelantigen tTG, und das Testergebnis wird als Titer angegeben. EmA sind sowohl mäßig sensitiv als auch hochspezifisch (Sensitivität 85 %–98 %, Spezifität 97 %–100 %) für Zöliakie, werden aber schnell negativ, wenn der Patient eine glutenfreie Diät beginnt. Anti-tTG ist ein hochempfindlicher und spezifischer Test für CD und ist als automatisierter enzymgebundener Immunosorbent-Assay von mehreren Herstellern weit verbreitet. Obwohl die Sensitivität und Spezifität dieses Tests hoch ist, kann tTG bei bis zu 5 % der Kontrollpatienten vorhanden sein. Darüber hinaus wurde bei Patienten mit Morbus Crohn über falsch positive tTG berichtet. Die Zwölffingerdarmbiopsie, die von vielen immer noch als notwendiges Kriterium für die Diagnose angesehen wird, zeigt die pathologischen Befunde der Zottenatrophie des Dünndarms, der Kryptenhyperplasie und der intraepithelialen Lymphozytose, die bei Exposition gegenüber diätetischem Gluten auftreten. Diese Veränderungen zeigen eine Verbesserung nach dem Entzug von Gluten aus der Nahrung. Genetische Tests, die permissive Haplotypen aufdecken, können bei der Identifizierung anfälliger Personen hilfreich sein.

Die MC-Diagnose ist nach wie vor an den Kriterien verankert, die 1990 von der European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition festgelegt wurden. Diese erfordern das obligatorische Vorhandensein von (a) Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie und erhöhter intraepithelialer Lymphozytenzahl (IELs), wenn der Patient Gluten isst, und (b) eine vollständige klinische Remission nach Eliminierung von Gluten aus der Nahrung. 20 Jahre nach der Festlegung dieser diagnostischen Kriterien gibt es jedoch zunehmend Hinweise darauf, dass mindestens zwei weitere Faktoren berücksichtigt werden müssen. Erstens können symptomatische Glutensensitivität und Malabsorption mit einer normal aussehenden Schleimhaut koexistieren. Zweitens ist der Nachweis von zirkulierenden IgA-Antikörpern gegen Gewebetransglutaminase (anti-tTG) oder Endomysium (EmA) bei der Diagnose ein äußerst genaues diagnostisches Instrument. Infolgedessen wird die CD-Diagnose heutzutage auch bei symptomatischen Patienten durchgeführt, die eine normal aussehende Schleimhaut, aber einen hohen Titer an Serum-EMA und/oder Anti-tTG-Antikörpern aufweisen. Allerdings stellen Patienten mit minimalen oder keinen intestinalen histologischen Läsionen ein beträchtliches Problem dar, da bekannt ist, dass Serum-Anti-tTG und EmA bei Patienten mit Zöliakie mit leichter Darmschädigung oft negativ oder schwach positiv sind.

Picarelli et al. versuchten 1996 festzustellen, ob der Dünndarm von CD-Patienten der Ort der EmA-Produktion ist und ob eine Gliadin-Provokation ihre Freisetzung induzieren könnte. Die Autoren werteten Dünndarmbiopsieproben von behandelten und unbehandelten CD-Patienten und Kontrollen aus, die 24-48 h in Gegenwart von Gliadin in vitro kultiviert wurden. EmA wurden in den Überständen dieser Organkulturbiopsieproben durch Immunfluoreszenztechnik bzw. enzymgekoppelten Immunadsorptionstest (ELISA) nachgewiesen. In den Kulturüberständen von Biopsieproben von Kontrollen wurden keine EmA gefunden, während sie in den Kulturüberständen aller unbehandelten CD-Patienten unabhängig von der Gliadinbelastung nachgewiesen wurden. Umgekehrt wurden EmA nicht in Überständen von Biopsieproben nachgewiesen, die nur in Medium von behandelten Zöliakie-Patienten kultiviert wurden, sondern wurden in der Mehrzahl der mit Gliadin herausgeforderten Biopsieproben nachgewiesen.

Die Forscher maßen im Jahr 2002 Anti-tTG-Antikörper im Kulturmedium von Darmbiopsieproben von Patienten mit Verdacht auf Zöliakie und bewerteten die Beziehung zwischen Antikörperproduktion und Schweregrad der Schädigung der Darmschleimhaut und zeigten, dass der Anti-tTG-Assay des Kulturmediums von Biopsieproben können die Genauigkeit der CD-Diagnose bei Patienten verbessern, die negativ auf Serumantikörper sind.

Dieselben Forscher bewerteten 2011 die diagnostische Genauigkeit des EmA-Assays im Kulturmedium von Darmbiopsien für die CD-Diagnose und zeigten, dass der EmA-Assay im Kulturmedium eine höhere Sensitivität und Spezifität als Serum-EmA und Anti-tTG-Assay aufwies. Alle Patienten mit CD, die als falsch-negativ auf Serum-EmA und/oder Anti-tTG getestet wurden, trugen die humanen Leukozyten-Antigen-Allele, die mit CD assoziiert sind. Darüber hinaus entwickelte während der Nachsorge eine Untergruppe von Patienten mit negativem Serum-EmA/Anti-tTG, normaler Zottenarchitektur und positivem EmA im Kulturmedium eine Zottenatrophie und unterzog sich einer glutenfreien Diät mit nachfolgender Auflösung der Symptome und vollständige Wiederherstellung der Darmhistologie. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass der EmA-Assay im Kulturmedium in die diagnostischen Kriterien für die MC-Diagnose bei „seronegativen“ Patienten aufgenommen werden sollte.

Die vorliegende Studie wird durchgeführt, um den klinischen Nutzen der In-vitro-Produktion von EmA bei der CD-Diagnose bei einer großen Anzahl von erwachsenen Patienten mit Verdacht auf CD und schwach positiven [z. Normalwert multipliziert mit dem 2-3-fachen, 2-3xN] Serum-Anti-tTG.