Тяжесть отдельных эпизодов остановки дыхания в диагностике обструктивного апноэ сна

Обструктивное апноэ сна (СОАС) — распространенное ночное нарушение дыхания, характеризующееся полной (апноэ) и частичной (гипопноэ) остановкой дыхания во время сна 1. ОАС связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенной смертностью и ухудшением качества жизни 2-4. Его распространенность оценивается в 9-27% среди населения среднего возраста, и ожидается, что в будущем эта распространенность возрастет 5,6.

В настоящее время наиболее часто используемым диагностическим параметром для СОАС является индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), основанный на количестве апноэ и гипопноэ во время сна, без учета их продолжительности, а также продолжительности и глубины связанных событий десатурации. У взрослых СОАС диагностируют, если у пациента 1) ИАГ ≥5 событий/ч с сопутствующими симптомами (например, чрезмерная дневная сонливость (EDS)) или медицинское или психическое расстройство (например, артериальная гипертензия или расстройство настроения) или 2) ИАГ ≥15 событий/ч 7.

Ранее исследователи ввели новые параметры, называемые тяжестью обструкции, продолжительностью обструкции, тяжестью десатурации, продолжительностью десатурации и скорректированным ИАГ, включающим количество, продолжительность и морфологию отдельных случаев обструкции (т. апноэ, гипопноэ и десатурация кислорода) 8,9. Мы показали, что эти параметры могут улучшить оценку тяжести ОАС и что тяжесть индивидуальной остановки дыхания более тесно связана с повышенной смертностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем при обычном ИАГ8,10,11 . Потенциал этих параметров для улучшения оценки тяжести СОАС ранее исследовался только с использованием амбулаторной полиграфической записи без регистрации ЭЭГ. Поэтому параметры не учитывают гипопноэ с последующим возбуждением (но не десатурацией). Кроме того, параметры не учитывают апноэ, за которым не следует десатурация, и новые параметры необходимо уточнять, чтобы учитывать такие события, чтобы еще больше повысить их прогностическую ценность.

Известно, что возраст и индекс массы тела (ИМТ) положительно связаны с распространенностью СОАС12,13. Кроме того, ИАГ выше и апноэ длиннее в положении лежа на спине по сравнению с положением на боку14-16. Однако тщательно не изучено, прогрессирует ли тяжесть отдельных событий обструкции с течением времени и какие факторы влияют на это прогрессирование.

СЭД является распространенным симптомом СОАС и может быть измерен различными методами. Наиболее широко используемыми методами являются опросник по шкале сонливости Эпворта (ESS), который измеряет субъективную сонливость, а также тест множественной задержки сна (MSLT) и тест поддержания бодрствования (MWT), которые объективно измеряют сонливость. Однако корреляция между оценкой ESS и тяжестью СОАС (т. количество случаев обструкции) оказались плохими 17. Кроме того, хотя было показано, что MSLT и MWT имеют лучшую корреляцию с дневными функциями, чем ESS, их корреляция с AHI и индексом возбуждения все еще остается слабой18. Следовательно, необходимо выяснить, коррелирует ли тяжесть отдельных случаев остановки дыхания лучше с MSLT и MWT и, таким образом, с большей точностью объясняет дневные симптомы.

Показано, что у пациентов с одинаковыми значениями ИАГ продолжительность отдельных апноэ и гипопноэ, а также продолжительность, глубина и площадь отдельных десатураций могут существенно различаться 19. Более длительные и глубокие эпизоды обструкции можно считать более опасными, чем более короткие и поверхностные эпизоды, поскольку они связаны с повышенной смертностью у пациентов с ОАС средней или тяжелой степени 8. значения эффективности сна или артериальной гипертензии связаны с тяжестью отдельных эпизодов остановки дыхания и модулируются ли эти отношения положением во сне.

Позиционная терапия (ПТ), избегание положения лежа на спине во время сна, является методом выбора для позиционных пациентов (ПП), у которых наблюдается только или большая часть апноэ/гипопноэ во время сна в положении лежа на спине 22. Непозиционные пациенты (НПП) имеют много апноэ/гипопноэ во время сна как в положении на спине, так и на боку. Для этих пациентов постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) является лечение выбора, однако многие пациенты испытывают серьезные трудности с соблюдением режима CPAP, и поэтому исследователи хотели бы оценить терапевтическую ценность PT для этих NNP. Поскольку апноэ/гипопноэ более выражены во время сна в положении лежа на спине, чем в положении на боку.15, 16 PT для этих пациентов могут представлять собой ценное лечение. Это вопрос, который исследователи также хотят оценить в этом проекте.

В этом исследовательском проекте исследователи стремятся устранить эти недостатки в диагностике СОАС. Основная цель состоит в том, чтобы улучшить оценку тяжести СОАС путем дальнейшего уточнения новых параметров диагностики СОАС. Эти улучшения параметров будут сделаны для того, чтобы предотвратить вредные последствия болезни и иметь возможность направить ограниченные ресурсы лечения на тех, кто больше всего в них нуждается.

2. ГИПОТЕЗЫ И ЦЕЛИ

В этом исследовательском проекте исследователи устраняют ограничения AHI и уточняют новые параметры, представленные в наших предыдущих статьях. Для достижения этого будут поставлены четыре цели. Первая цель состоит в том, чтобы выяснить, прогрессирует ли тяжесть отдельных остановок дыхания с течением времени и как различные сопутствующие факторы (например, ИМТ, положение во сне и пол) влияют на это прогрессирование. Исследователи считают, что индивидуальные характеристики событий играют важную роль в общей тяжести СОАС. Текущие знания о прогрессировании ОАС ограничены количеством событий, в то время как подробные изменения в характеристиках отдельных событий ранее тщательно не изучались. Это серьезный недостаток, поскольку тяжесть явления может считаться клинически значимой и связана с риском смертности, связанной с ОАС, и сердечно-сосудистых заболеваний. Вторая цель состоит в том, чтобы улучшить наши недавно разработанные новые параметры, чтобы обеспечить еще более точную оценку тяжести за счет включения более подробного анализа событий гипопноэ, за которыми следуют события возбуждения и апноэ, которые не вызывают десатурации. Этот более подробный анализ может улучшить оценку смертности, связанной с СОАС, и частоты сопутствующих заболеваний и улучшить различение пациентов, нуждающихся в лечении, но он также может помочь клиницистам выбрать лучший индивидуальный метод лечения для каждого пациента. Третьей целью исследовательского проекта является оценка корреляции чрезмерной дневной сонливости (ЭДС) с тяжестью отдельных эпизодов остановки дыхания, структурой сна, частотой и возникновением корковых пробуждений. Поскольку СЭД является серьезной проблемой, снижающей качество жизни, поиск эффективных мер по распознаванию факторов, лежащих в основе СЭД, может помочь улучшить лечение этих пациентов и улучшить качество их жизни. Четвертая цель состоит в том, чтобы выяснить, связан ли процент времени нарушения дыхания от общего времени сна с эффективностью сна или артериальной гипертензией у пациентов с тяжелым ОАС, имеющих одинаковые значения ИАГ, и изменяется ли этот процент в зависимости от сопутствующих факторов (например, ИМТ, артериальная гипертензия и доля сна в положении лежа). Более подробная характеристика пациентов с тяжелым ОАС могла бы помочь клиницистам выявить пациентов, наиболее остро нуждающихся в эффективном лечении.

Пятая цель - оценить терапевтическую ценность позиционной терапии (ПТ) при тяжелой НПП. Эта оценка представляет интерес, поскольку многие пациенты с тяжелым ОАС, которым следует проводить СРАР-терапию, не получали лечения из-за трудностей с соблюдением режима СРАР-терапии. Это поведенческое лечение может представлять собой частичное решение до тех пор, пока эти пациенты не похудеют, не рассмотрят хирургическое вмешательство (ЛОР или бариатрическое) или использование стоматологических приспособлений или не дадут CPAP еще один шанс.

Важно отметить, что при снижении веса NPP может стать PP 23 и, таким образом, PT может представлять собой не частичное, а более радикальное решение.

2. ПЛАН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Запланированное исследование включает в себя пять рабочих пакетов, предназначенных для достижения целей проекта.

Рабочий пакет I: Прогрессирование отдельных событий обструкции с течением времени - ретроспективное последующее исследование В этом пакете мы изучим, как продолжительность отдельных событий апноэ и гипопноэ, а также продолжительность, глубина и площадь отдельных событий десатурации изменяются с течением времени. Будет исследовано, как различные смешанные факторы (например, возраст, ИМТ, положение во сне и пол) влияют на прогрессирование тяжести индивидуального эпизода остановки дыхания. Этот пакет основан на полисомнографических (ПСГ) записях примерно 400 пациентов с подозрением на ОАС, записанных с помощью устройств Embla (Natus Medical Incorporated, Плезантон, Калифорния, США) или Rembrandt (Natus Medical Incorporated, Плезантон, Калифорния, США) и проанализированных с помощью программного обеспечения RemLogic. в отделении расстройств сна, больница Левенштейн - реабилитационный центр, Раанана, Израиль. Всем больным проводили 2-3 записи ПСГ в разные сроки, исходно, через 3, 5, 10 и более лет. Эти полиграфические записи были проанализированы в соответствии со стандартными респираторными правилами, установленными AASM, и основаны на клинической практике в больнице Ловенштайн на момент анализа. На основе проанализированных записей будет рассчитана тяжесть отдельных случаев обструкции с использованием специально разработанных функций MATLAB (Matlab R2014b, MathWorks Inc., Натик, Массачусетс, США). Тяжесть отдельных явлений обструкции будет сравниваться между различными временными точками для каждого пациента и на групповом уровне. Группировка пациентов будет осуществляться на основе смешанных факторов (например, ИМТ пациентов, пол, положение во время сна, ИАГ и возраст).

Рабочий пакет II: Оптимизация диагностических параметров СОАС, которые включают в себя тяжесть отдельных эпизодов остановки дыхания. десатурация). Кроме того, цель состоит в том, чтобы оценить, следует ли придавать апноэ больший вес, чем гипопноэ, при оценке общей тяжести ОАС. В этом пакете будут изучены внутрилабораторные записи ПСГ (n = 7540), включая ЭЭГ, проведенные и проанализированные в отделении расстройств сна больницы Ловенштейн - реабилитационный центр для пациентов с клиническим подозрением на ОАС. Также будут собираться основные антропометрические данные и информация о смертности и сопутствующих заболеваниях. Все записи были проанализированы в соответствии со стандартными респираторными правилами, установленными AASM и основанными на клинической практике в больнице Ловенштайн. Новые параметры и серьезность отдельных случаев обструкции будут рассчитываться с использованием пользовательских функций MATLAB. Рассчитанные индексы тяжести, основанные на параметрах усиленной и исходной тяжести обструкции, будут сопоставлены с частотой смертности, связанной с ОАС, и сопутствующих заболеваний.

Мы надеемся, что информация о смертности, причинах смерти и сопутствующих заболеваниях будет получена из Министерства здравоохранения.

Рабочий пакет III: Влияние тяжести отдельных событий обструкции на чрезмерную дневную сонливость В этом пакете исследователи исследуют корреляцию между тяжестью отдельных случаев остановки дыхания и чрезмерной дневной сонливостью, измеренную с помощью объективных средств (т.е. Множественный тест задержки сна (MSLT) и тест поддержания бодрствования (MWT)). Кроме того, будет изучено, какая информация, полученная из записей ПСГ (например, частота и продолжительность коркового возбуждения, структура сна или тяжесть отдельных событий обструкции) лучше всего коррелирует с чрезмерной дневной сонливостью и, следовательно, было бы полезно учитывать при оценке тяжести СОАС. Будут использованы клинические внутрилабораторные записи ПСГ (n=3000) пациентов с подозрением на СОАС, проведенные и проанализированные в отделении расстройств сна реабилитационного центра больницы Ловенштайн с помощью устройств Embla и программного обеспечения RemLogic. Значения новых параметров и тяжесть отдельных событий обструкции будут рассчитаны с использованием специально созданных функций MATLAB и их корреляции с результатами объективных тестов, измеряющих чрезмерную дневную сонливость (т.е. MSLT и MWT) будут исследованы.

Рабочий пакет IV: Различия в тяжести отдельных эпизодов обструкции у пациентов с тяжелым ОАС В этом пакете пациентов с тяжелым ОАС будут сопоставлять по ИАГ, и между этими пациентами будет сравниваться процент времени нарушения дыхания от общего времени сна. Популяция пациентов состоит из 463 пациентов с диагнозом СОАС тяжелой степени после полной записи полисомнографии в течение ночи, проведенной в отделении расстройств сна реабилитационного центра больницы Ловенштайн. Будет изучено, отличается ли процент времени нарушения дыхания от общего времени сна у пациентов с одинаковым ИАГ и связано ли это с различными показателями исхода (например, артериальная гипертензия и эффективность сна). Кроме того, будет исследовано, модулируется ли этот процент различными вмешивающимися факторами (например, пол, ИМТ и положение во время сна).

Рабочий пакет V: Оценка терапевтической ценности позиционной терапии для пациентов с тяжелой непозиционной позицией (NPP). В этом пакете исследователи оценивают терапевтическую ценность позиционной терапии (PT), т.е. альтернатива лечения тяжелых пациентов без позиционирования (NPP), которые не соблюдают режим постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Популяция пациентов состоит из тех же 463 пациентов, у которых был диагностирован тяжелый ОАС после полной записи полисомнографии в течение ночи, проведенной в отделении расстройств сна больницы Левенштейн - реабилитационный центр. В этой группе пациентов исследователи будут оценивать эффект сна только в боковой позе (ПТ), а оценка тяжести заболевания будет рассчитываться в соответствии с традиционными и новыми методами, разработанными ранее нашей исследовательской группой.