A gravidade dos eventos individuais de cessação da respiração no diagnóstico da apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio respiratório noturno prevalente caracterizado por paradas respiratórias completas (apneia) e parciais (hipopneia) durante o sono 1. A AOS está relacionada a doenças cardiovasculares, aumento da taxa de mortalidade e comprometimento da qualidade de vida 2-4. Sua prevalência foi estimada em 9-27% entre a população de meia-idade e espera-se que a prevalência aumente no futuro 5,6.

Atualmente, o parâmetro diagnóstico mais utilizado para AOS é o índice de apnéia-hipopnéia (IAH) baseado no número de apnéias e hipopnéias durante o sono, negligenciando suas durações e também durações e profundidades dos eventos de dessaturação relacionados. Em adultos, a AOS é diagnosticada se o paciente apresentar 1) IAH≥5 eventos/h com sintomas associados (p. sonolência diurna excessiva (EDS)) ou distúrbio médico ou psiquiátrico (p. hipertensão ou transtorno do humor) ou 2) IAH≥15 eventos/h 7.

Anteriormente, os investigadores introduziram novos parâmetros chamados de gravidade da obstrução, duração da obstrução, gravidade da dessaturação, duração da dessaturação e IAH ajustado incorporando número, duração e morfologia de eventos de obstrução individuais (ou seja, apnéias, hipopnéias e dessaturações de oxigênio) 8,9. mostramos que esses parâmetros podem melhorar a estimativa da gravidade da AOS e que a gravidade do evento de cessação respiratória individual está mais fortemente ligada ao aumento da mortalidade e morbidades cardiovasculares do que o IAH convencional8,10,11 . O potencial desses parâmetros para melhorar a avaliação da gravidade da AOS foi previamente investigado apenas usando registros poligráficos ambulatoriais sem registro de EEG. Portanto, os parâmetros não levam em consideração hipopneias seguidas de despertar (mas não dessaturação). Além disso, os parâmetros não levam em conta apnéias não seguidas de dessaturação e novos parâmetros precisam ser refinados para levar em conta também esses eventos, a fim de aumentar ainda mais seu valor prognóstico.

Sabe-se que a idade e o índice de massa corporal (IMC) estão positivamente relacionados com a prevalência de AOS12,13. Além disso, o IAH é maior e as apneias mais longas na posição supina em comparação com a posição lateral14-16. No entanto, não é totalmente explorado se a gravidade dos eventos de obstrução individuais progride ao longo do tempo e quais fatores afetam essa progressão.

A SDE é um sintoma comum da AOS e pode ser medida por vários métodos. Os métodos mais utilizados são o questionário Epworth Sleepiness Scale (ESS) que mede a sonolência subjetiva e o Teste Múltiplo de Latências do Sono (MSLT) e o Teste de Manutenção da Vigília (MWT) que medem a sonolência objetivamente. No entanto, a correlação entre a pontuação da ESS e a gravidade da AOS (ou seja, número de eventos de obstrução) têm se mostrado pobres 17. Além disso, embora MSLT e MWT tenham demonstrado ter melhores correlações com funções diurnas do que ESS, suas correlações com IAH e índice de excitação ainda permanecem fracas18. Portanto, é preciso investigar se a gravidade dos eventos individuais de cessação da respiração está melhor correlacionada com o MSLT e o MWT e, assim, explicando com mais precisão os sintomas diurnos.

Foi demonstrado que entre pacientes com valores de IAH idênticos, a duração das apneias e hipopneias individuais e as durações, profundidades e áreas de dessaturações individuais podem diferir significativamente 19. Os eventos de obstrução mais longos e profundos podem ser considerados mais prejudiciais do que os eventos mais curtos e rasos, pois estão associados ao aumento da taxa de mortalidade em pacientes com AOS moderada ou grave 8. No entanto, não foi investigado exaustivamente se em pacientes com AOS grave com IAH idêntico avalia a eficiência do sono ou hipertensão está relacionada à gravidade dos eventos individuais de cessação da respiração e se essa relação é modulada pela posição de dormir.

Terapia posicional (TP), evitar a postura supina durante o sono é o tratamento de escolha para Pacientes Posicionais (PP) que têm apenas ou a maioria das apneias/hipopneias enquanto dormem na postura supina 22. Pacientes não posicionais (NPP) têm muitas apnéias/hipopnéias durante o sono em ambas as posturas, supina e lateral. Para esses pacientes, a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) é o tratamento de escolha, no entanto, muitos pacientes têm grandes dificuldades para aderir ao CPAP e, portanto, os investigadores gostariam de avaliar o valor terapêutico do PT para esses PNN. Uma vez que as apneias/hipopneias são mais graves durante o sono na posição supina do que na postura lateral.15, 16 PT para esses pacientes pode representar um tratamento valioso. Esta é uma questão que os investigadores também querem avaliar neste projeto.

Neste projeto de pesquisa, os pesquisadores visam abordar essas deficiências no diagnóstico da AOS. O principal objetivo é melhorar a estimativa da gravidade da AOS, refinando ainda mais os novos parâmetros para o diagnóstico da AOS. Essas melhorias nos parâmetros serão feitas para prevenir as consequências nefastas da doença e poder direcionar os limitados recursos de tratamento para aqueles que mais precisam.

2. HIPÓTESES E OBJETIVOS

Neste projeto de pesquisa, os investigadores abordam as limitações do AHI e refinam os novos parâmetros introduzidos em nossos artigos anteriores. Para alcançar isso, quatro objetivos serão empreendidos. O primeiro objetivo é explorar se a gravidade das paradas respiratórias individuais progride ao longo do tempo e como diferentes fatores de confusão (p. IMC, posição de dormir e sexo) afetam essa progressão. Os investigadores acreditam que as características individuais dos eventos têm um papel importante na gravidade geral da AOS. O conhecimento atual sobre a progressão da OSA é limitado ao número de eventos, enquanto as mudanças detalhadas nas características individuais do evento não foram exploradas minuciosamente antes. Esta é uma grande deficiência, pois a gravidade do evento pode ser considerada clinicamente significativa e tem sido associada ao risco de mortalidade relacionada à AOS e morbidade cardiovascular. O segundo objetivo é melhorar nossos novos parâmetros recentemente desenvolvidos para fornecer uma estimativa de gravidade ainda mais precisa, incluindo uma análise mais detalhada de eventos de hipopneia seguidos de eventos de despertar e apneia que não induzem dessaturações. Esta análise mais detalhada pode melhorar a estimativa da mortalidade relacionada à AOS e a incidência de comorbidades e melhorar a discriminação dos pacientes que precisam ser tratados, mas também pode ajudar os médicos a escolher o melhor método de tratamento individualizado para cada paciente. O terceiro objetivo do projeto de pesquisa é avaliar a correlação da sonolência diurna excessiva (SDE) com a gravidade do evento de cessação respiratória individual, a estrutura do sono e a frequência e ocorrência de despertares corticais. Como a SDE é um grande problema na redução da qualidade de vida, encontrar medidas eficazes para reconhecer os fatores por trás da SDE pode ajudar a aprimorar o tratamento desses pacientes e melhorar sua qualidade de vida. O quarto objetivo é explorar se a porcentagem de tempo de respiração perturbada do tempo total de sono está relacionada à eficiência do sono ou hipertensão em pacientes com AOS grave com valores de IAH semelhantes e se essa porcentagem se altera dependendo de fatores de confusão (por exemplo, IMC, hipertensão e proporção de sono supino). Uma caracterização mais detalhada de pacientes com AOS grave pode ajudar os médicos a reconhecer os pacientes com necessidade mais urgente de tratamento eficaz.

O quinto objetivo é avaliar o valor terapêutico da terapia posicional (TP) para NPP grave. Essa avaliação é interessante, pois muitos pacientes com AOS grave que deveriam ser tratados com CPAP não o são devido à dificuldade de adesão ao tratamento com CPAP. Esse tratamento comportamental pode representar uma solução parcial até que esses pacientes percam peso, considerem a cirurgia (otorrinolaringológica ou bariátrica) ou o uso de aparelho dentário ou dêem outra chance ao CPAP.

É importante notar que, ao perder peso, o NPP pode se tornar PP 23 e, portanto, o PT pode representar não uma solução parcial, mas uma solução mais radical.

2. PLANO E MÉTODOS DE PESQUISA

A pesquisa planejada inclui cinco pacotes de trabalho projetados para permitir atingir os objetivos do projeto.

Pacote de trabalho I: Progressão de eventos individuais de obstrução ao longo do tempo - estudo retrospectivo de acompanhamento Neste pacote, exploraremos como a duração de eventos individuais de apnéia e hipopnéia e duração, profundidade e área de eventos individuais de dessaturação progridem ao longo do tempo. Será investigado como diferentes fatores de confusão (por exemplo, idade, IMC, posição de dormir e sexo) afetam a progressão da gravidade do evento de cessação respiratória individual. Este pacote é baseado em registros polissonográficos (PSG) de cerca de 400 pacientes com suspeita de OSA registrados com dispositivos Embla (Natus Medical Incorporated, Pleasanton, CA, EUA) ou Rembrandt (Natus Medical Incorporated, Pleasanton, CA, EUA) e analisados ​​usando o software RemLogic na Unidade de Distúrbios do Sono, Hospital Lowenstein - Centro de Reabilitação, Raanana, Israel. Para todos os pacientes, dois a três registros de PSG foram realizados em diferentes momentos, no início do estudo e após 3, 5, 10 anos ou mais. Esses registros poligráficos foram analisados ​​de acordo com as regras respiratórias padrão especificadas pela AASM e com base na prática clínica do Lowenstein Hospital no momento da análise. Com base nas gravações analisadas, a gravidade dos eventos de obstrução individuais será calculada usando funções personalizadas do MATLAB (Matlab R2014b, MathWorks Inc., Natick, MA, EUA). A gravidade dos eventos de obstrução individuais será comparada entre os diferentes pontos de tempo para cada paciente e em nível de grupo. O agrupamento dos pacientes será feito com base nos fatores de confusão (por exemplo, IMC do paciente, sexo, posição de dormir, IAH e idade).

Pacote de trabalho II: Otimização dos parâmetros de diagnóstico da OSA que incorpora a gravidade dos eventos individuais de cessação da respiração dessaturação). Além disso, o objetivo é avaliar se as apneias devem receber mais peso do que as hipopneias ao estimar a gravidade geral da AOS. Neste pacote serão estudados os registros laboratoriais de PSG (n=7540) incluindo EEG realizados e analisados ​​na Unidade de Distúrbios do Sono do Hospital Lowenstein - Centro de Reabilitação para os pacientes com suspeita clínica de AOS. Também serão coletados dados antropométricos básicos e informações sobre mortalidade e comorbidades. Todas as gravações foram analisadas de acordo com as regras respiratórias padrão definidas pela AASM e com base na prática clínica do Lowenstein Hospital. Novos parâmetros e gravidade de eventos de obstrução individuais serão calculados usando funções personalizadas do MATLAB. Os índices de gravidade calculados com base nos parâmetros de gravidade de obstrução aprimorada e original serão comparados com a incidência de mortalidade e comorbidades relacionadas à AOS.

Espera-se que as informações sobre mortalidade, causa da morte e comorbidades sejam obtidas do Ministério da Saúde.

Pacote de trabalho III: Efeito da gravidade de eventos individuais de obstrução na sonolência diurna excessiva Teste de Latência Múltipla do Sono (MSLT) e Teste de Manutenção da Vigília (MWT)). Além disso, será estudado quais informações obtidas das gravações do PSG (e.g. frequência e duração da excitação cortical, estrutura do sono ou gravidade de eventos individuais de obstrução) é melhor correlacionada com sonolência diurna excessiva e, portanto, seria benéfico levar em consideração ao estimar a gravidade da AOS. Serão utilizados registos clínicos de PSG em laboratório (n=3000) de doentes com suspeita de AOS, realizados e analisados ​​na Unidade de Distúrbios do Sono do Hospital Lowenstein - Centro de Reabilitação com os dispositivos Embla e software RemLogic. Os valores dos novos parâmetros e a gravidade dos eventos de obstrução individuais serão calculados usando funções MATLAB personalizadas e sua correlação com os resultados de testes objetivos que medem a sonolência diurna excessiva (ou seja, MSLT e MWT) serão investigados.

Pacote de trabalho IV: Diferenças na gravidade de eventos de obstrução individuais entre pacientes com AOS grave Neste pacote, os pacientes com AOS grave serão pareados por IAH e o tempo percentual de distúrbios respiratórios do tempo total de sono será comparado entre esses pacientes. A população de pacientes consiste em 463 pacientes diagnosticados com AOS grave após gravação PSG completa durante a noite realizada na Unidade de Distúrbios do Sono, Hospital Lowenstein - Centro de Reabilitação. Será estudado se o tempo percentual de respiração perturbada do tempo total de sono difere entre os pacientes com IAH semelhante e se está relacionado a diferentes medidas de resultado (por exemplo, hipertensão e eficiência do sono). Além disso, será investigado se esse percentual é modulado por diferentes fatores de confusão (por exemplo, gênero, IMC e posição de dormir).

Pacote de Trabalho V: A avaliação do valor terapêutico da Terapia Posicional para Pacientes Não Posicionais graves (NPP) Neste pacote, os investigadores avaliarão o valor terapêutico da Terapia Posicional (PT), ou seja, evitar a postura supina durante o sono, uma alternativa de tratamento para Pacientes Não Posicionais graves (NPP) que não aderiram à Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). A população de pacientes consiste nos mesmos 463 pacientes com diagnóstico de AOS grave após registro de PSG durante toda a noite realizado na Unidade de Distúrbios do Sono, Hospital Loewenstein - Centro de Reabilitação. Nesse grupo de pacientes, os pesquisadores avaliarão o efeito de dormir apenas na postura lateral (PT) e a avaliação da gravidade da doença será calculada de acordo com métodos convencionais e novos desenvolvidos anteriormente por nosso grupo de pesquisa.