Влияние ВАЛсартана на атриальную митральную регургитацию: Пилотное рандомизированное контролируемое исследование (VALORIA-Pilot)

Атриальная функциональная митральная регургитация (АФМР) является распространённым и всё более признаваемым состоянием, особенно среди пожилых людей, женщин, пациентов с фибрилляцией предсердий и лиц с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНСФВ). АФМР связана со значительной заболеваемостью и смертностью, включая повторные госпитализации и снижение качества жизни. Текущие варианты лечения остаются ограниченными и в основном сосредоточены на управлении симптомами и сопутствующими состояниями, без терапии, специально направленной на основные механизмы прогрессирования АФМР.

Патофизиология АФМР характеризуется дилатацией левого предсердия, что приводит к растяжению митрального кольца и неадекватной адаптации створок при отсутствии значительной дилатации левого желудочка или систолической дисфункции. Хотя митральные створки обладают способностью адаптироваться за счёт увеличения своей площади поверхности в ответ на дилатацию кольца, этот компенсаторный механизм часто оказывается недостаточным, что приводит к прогрессирующей митральной регургитации. Экспериментальные и наблюдательные данные позволяют предположить, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может способствовать неадаптивному ремоделированию створок, фиброзу и утолщению.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), как показали доклинические и наблюдательные исследования, способны уменьшать фиброз и способствовать более благоприятному тканевому ремоделированию в сердечных структурах, включая клапанную ткань. Однако потенциальная роль БРА в замедлении прогрессирования АФМР не была специально оценена в рандомизированном клиническом исследовании. Валсартан, широко используемый БРА, может способствовать более адекватной адаптации митральных створок и уменьшать структурные неадаптивные изменения, тем самым ограничивая прогрессирование АФМР.

Исследование VALORIA представляет собой рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование, предназначенное для оценки влияния валсартана на прогрессирование АФМР.

В исследование будут включены 50 взрослых участников с атриальной функциональной митральной регургитацией не менее умеренной степени, фракцией выброса левого желудочка 50% или более и без текущих показаний для лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или БРА.

Участники будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения либо валсартана, либо плацебо в общей сложности в течение 12 месяцев.

Участникам, отнесённым к группе активного лечения, будет назначаться валсартан в начальной дозе 40 мг два раза в день с плановым титрованием до максимума 160 мг два раза в день на основе переносимости, артериального давления, функции почек и уровня калия. Участники в группе плацебо будут следовать идентичному графику дозирования и титрования. Корректировка дозы будет проводиться под руководством стандартизированного алгоритма наблюдения и предопределённых критериев безопасности, включая гипотензию, ухудшение функции почек или гиперкалиемию.

Все участники пройдут комплексное клиническое и визуализационное обследование на исходном уровне. Трёхмерная трансторакальная эхокардиография будет проводиться на исходном уровне, через 6 месяцев и через 12 месяцев для оценки тяжести митральной регургитации, геометрии митрального кольца и морфологии митральных створок. Функциональная способность будет оцениваться с помощью 6-минутного теста ходьбы на исходном уровне и через 12 месяцев. Качество жизни, связанное со здоровьем, будет оцениваться с помощью опросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) на исходном уровне, через 6 месяцев и через 12 месяцев.

Артериальное давление будет регулярно контролироваться на протяжении всего исследования, включая 24-часовое амбулаторное мониторирование артериального давления через 1 месяц. Оценка безопасности будет включать телефонное наблюдение через 7 дней после начала лечения, лабораторные исследования (сывороточный креатинин и электролиты) через 1 месяц и дополнительные измерения артериального давления после каждой корректировки дозы.

Основная цель исследования VALORIA — определить, уменьшает ли лечение валсартаном прогрессирование атриальной функциональной митральной регургитации по сравнению с плацебо в течение 12-месячного периода. Вторичные цели включают оценку влияния валсартана на ремоделирование створок митрального клапана, структуру и функцию сердца, толерантность к физической нагрузке и качество жизни, а также оценку безопасности и переносимости валсартана в данной популяции пациентов.

Специально нацеливаясь на структурные механизмы, лежащие в основе АФМР, исследование VALORIA стремится предоставить новые доказательства в поддержку патогенетического фармакологического подхода к этому распространённому и клинически значимому состоянию.