FASTER-Tlalpan-studie i Mexiko: HPV-vaccinationspåverkan på screeningprogram för livmoderhalscancer (FASTER)

Dödligheten i livmoderhalscancer är en återspegling av social ojämlikhet inom hälso- och sjukvården. Globalt dör 266 000 kvinnor årligen i livmoderhalscancer, och 85 % av dessa dödsfall inträffar i låg- och medelinkomstländer (LMIC).1,2 Ihållande infektion med högrisk humant papillomvirus (hrHPV) är en nödvändig orsak till livmoderhalscancer.3,4 HPV16 och HPV18 är ansvariga för 70 % av skivepitelcancer och orsakar tillsammans med HPV45 94,2 % av adenokarcinom i livmoderhalsen.4 Införandet av HPV-vacciner kommer att förändra epidemiologin för HPV-relaterade cancerformer. Det kan dock ta 30 år att observera de önskade fördelarna med utbredd vaccination när vaccinerade kohorter når de högsta åldrarna då fall av livmoderhalscancer för närvarande inträffar (t. kvinnor i åldern 40-50 år).5 I augusti 2015 hade 84 länder och territorier nationella offentliga HPV-vaccinationsprogram och 38 hade pilotprogram.6 Dessa program riktar sig huvudsakligen till tonårsflickor för att få största möjliga kostnads-nyttoförhållande,7 med tanke på vaccinets initiala pris (>100 USD per dos).8,9 Kvinnor äldre än 25 år är också sårbara för nya HPV-infektioner10 och kan också vaccineras beroende på landsspecifik tillgång på resurser.

Nyligen genomförda resultat av HPV-vaccinationsstudier i fas III dokumenterade att vaccinets effektivitet bland vuxna kvinnor är utmärkt (effektivitet >80 % för att förhindra resulterande HPV-relaterad cervikal intraepitelial neoplasi).11,12 Dessutom skyddar nuvarande vacciner mot både HPV16 och HPV18 samt ger korsskydd mot andra HPV-typer, särskilt typerna 31 och 45.13 Bredspektrumskydd som detta kan minska behovet av efterföljande screening, motivera längre screeningsintervall än de som används för närvarande , och erbjuder nya förebyggande policyer mot HPV-relaterade cancerformer. Kombinationen av vaccinations- och screeningstrategier för att förebygga livmoderhalscancer kan vara särskilt lämplig i länder med hög förekomst av livmoderhalscancer som redan har implementerat hrHPV-baserade screeningprogram. Dessa kriterier är uppfyllda i Mexiko.14 Ett bredare åldersintervall av kvinnor i befolkningsbaserade HPV-vaccinationsprogram skulle kunna ha direkta fördelar för vaccinerade kvinnor och indirekta fördelar för icke-vaccinerade kvinnor och manliga sexpartners via ökad flockimmunitet för att minska HPV-relaterade cancerformer.15 Baserat på HPV-vaccinets höga effektivitet hos äldre kvinnor har en ny strategi som kombinerar vaccination och screening, HPV FASTER, föreslagits.16 I enlighet med detta förslag kan HPV-vaccination av kvinnor i ett brett åldersintervall erbjuda skydd till kvinnor som för närvarande inte är infekterade, men kan också skydda mot efterföljande återinfektion.16 Som ett resultat kan en kombinerad strategi för HPV-vaccination och screening minska livstidsantalet screeningar som används av de nuvarande hrHPV-baserade screeningprogrammen. Om en screening- och vaccinationsstrategi blir allmänt antagen förväntar vi oss lovande resultat. Denna strategi har potential att: 1) mildra efterfrågan på screening på både kvinnor och hälsovårdstjänster genom att förlänga screeningintervallen; 2) förbättra kostnads-nyttobalansen för screeningprogram; och 3) ge större skydd och livskvalitet till ett stort antal kvinnor genom en minskning av livmoderhalscancer.17 En sådan insats kan inte bara rädda många liv under de kommande 30 åren utan också vara kostnadseffektiv.

Däremot saknas data om effektiviteten av HPV-vaccination hos äldre kvinnor för att minska risken för livmoderhalscancer, och inte bara risken för precancerösa lesioner. Det vill säga, det finns för närvarande otillräcklig kunskap om rollen av HPV-vaccination hos äldre kvinnor för att tillåta att screeningsintervallen kan förlängas säkert efter en negativ screening (Figur 1).

En betydande utmaning för upptag av HPV-vaccin är antalet doser i standardvaccinschemat. Även om de är licensierade i vissa länder för användning bland äldre individer, riktar sig nationella HPV-vaccinationsprogram till tonåringar och unga vuxna. Nyligen genomförda studier fann att färre än tre doser av de två kommersiellt tillgängliga profylaktiska HPV-vaccinerna verkar ge liknande skydd mot cervikala HPV16- och HPV18-infektioner som tredosschemat hos kvinnor yngre än 25 år. 18,19 Häri föreslår vi en populationsbaserad studie för att bedöma effekten av en 2-dos HPV-vaccination med [HPV16/18 AS04-adjuvansvaccin (Cervarix ®) och HPV 6/11/16/18-vaccin (Gardasil®)] mot HPV-beständig infektion och HPV-relaterad livmoderhalssjukdom hos äldre kvinnor mellan 25 och 45 år som går på kliniker för hrHPV-baserad screening.