PERSEUS-PS Randomized Controlled Trial (PERSEUS-PS)

BAKGRUND

Sedan 2000 förblir riktlinjerna för återupplivning enhetliga för alla hjärtstilleståndspatienter, med fokus på leverans av bröstkompressioner till en standardiserad hastighet och djup och algoritmisk vasopressordosering. Även om konceptet med målstyrd hemodynamisk optimering som en behandlingsstrategi för att förbättra kliniska resultat hos kritiskt sjuka patienter har testats sedan 1980-talet, har ingen mänsklig studie fastställt att prospektiv inriktning på hemodynamiken under HLR förbättrar resultaten fram till nu. Icke desto mindre verkar individualisera återupplivning till lämpliga hemodynamiska och ventilationsmål snarare än en standardbehandling med benstorlek som passar alla som en lovande ny terapeutisk strategi som kan tillämpas under återupplivningsförsök hos patienter som är mycket övervakade.

PERSEUS-protokollet är ett nytt tillvägagångssätt för återupplivning av högt övervakade patienter med hjärtstillestånd. Den har utvecklats baserat på vår erfarenhet och observationen att den viktigaste bestämningsfaktorn för överlevnad är optimering av alla tillgängliga fysiologiska parametrar och fullt utnyttjande av både "hjärtpumpen" och "thoraxpumpen".

Fysiologiska och patofysiologiska aspekter av hjärtstillestånd Hjärtstoppsintervall Omedelbart efter den abrupta förlusten av effektivt blodflöde upprätthåller den hypotoniinducerade baroreflex-abstinensen med nettoökningen av det vaskulära motståndet ett försämrat antegrad- och pulmonellt blodflöde. Det systemiska och pulmonella blodflödet fortsätter i minst 30-60 s, tills tryckgradienten mellan aortan och höger sida av hjärtat, samt mellan lungartären och vänster förmak, har försvunnit helt, vilket resulterar i en snabb ökning av volymen av höger ventrikel och den extraperikardiella komponenten i lungvenerna. När arteriella och systemiska ventryck når jämvikt är det genomsnittliga systemiska fyllningstrycket (Pmsf) cirka 6-12 mmHg. Det kranskärlsblodflödet minskar till noll, men CPP förblir positivt på grund av det retrograda koronarflödet. Detta minskar dock avlägsnandet av noradrenalin från de interstitiella utrymmena, vilket tillsammans med bildandet av hjärtödem förlänger vasokonstriktion och förstärker myokardial hypoperfusion och hypoxi.

Samtidigt minskar cerebral perfusion medan skadan av fettsyror i neuroncellmembranet av reaktiva syrearter leder till en progressiv ökning av membranpermeabiliteten och allvarliga störningar av intracellulära elektrolyter, vilket resulterar i cellsvullnad och bildning av hjärnödem. Detta, tillsammans med venös stockning, ökar det intrakraniella trycket (ICP) och skadar neuropil och synaptiska strukturer och/eller kontakter.

PERSEUS personaliserade fysiologivägledda återupplivningsprotokoll Att känna igen hjärtstillestånd i högt övervakade områden kan vara svårare än på andra sjukhusområden, såsom avdelningen. Med tanke på att de allra flesta larm från sensorer är falska larm, bör hjärtstillestånd identifieras och bekräftas av den kombinerade bedömningen av rytmen, det arteriella blodtrycket och vågformen, den abrupta minskningen av ETCO2 och förlusten av halspuls. När hjärtstoppet har bekräftats ska HLR initieras utan dröjsmål med högkvalitativa bröstkompressioner enligt de senaste riktlinjerna för återupplivning. Effektiviteten av bröstkompressioner beror dock på det venösa återflödet, vilket är proportionellt mot tryckgradienten mellan Pmsf och CVP, och räddningspersonalen behöver särskild uppmärksamhet för att fastställa Pmsf inom de första 5-7,5 sekunderna av hjärtstoppet och före uppkomsten av bröstkompressioner. Pmsf är ett kvantitativt mått på patientens volymstatus och representerar tonen i venreservoaren, vilket indikerar patientens "vasoreaktivitet"-status före arresteringen. Därför är optimering av Pmsf under HLR avgörande för att öka överlevnaden.

Under den första cykeln av HLR måste återupplivningsinsatserna upprätthålla en avslappnings-DAP på ≥ 40 mmHg (beräknat vid tidpunkten för full bröstdekompression). Hos patienter med lägre DAP bör administrering av epinefrin eller vasopressin baseras på pre-arrest-värdet av Pmsf och/eller systemiskt vaskulärt motstånd (SVR) och förväntas vara fördelaktigt för dem med Pmsf < 6 mmHg och/eller SVR < 800 dynes·sek·cm-5, förbättrar volymrekryteringen från det ostressade facket och ökar den stressade volymen. Hos alla andra patienter kommer vasoreaktiviteten att bibehållas under en tid förutsatt att intravaskulär volym och bröstkompressioner är tillräckliga. Därför bör cirkulationsvolymen ökas hos patienter med en CVP pre-arrest < 2 mmHg med en vätskebolus och/eller den passiva benhöjningsmanövern. Det bör dock noteras att snabb och liberal vätskeadministrering under HLR kan leda till en överdriven ökning av RAP, förvärrande venöst återflöde och CPP, särskilt när det administreras via en halskateter eller en subklavian central venkateter. Vid uppkomsten av hjärtstillestånd bör ventilationsparametrarna ändras till tidalvolym 6 ml/kg, andningsfrekvens 10 min-1, I:E 1:2, PEEP 0 cm H20 och FiO2 100 %. Under denna cykel måste alla andra behandlingsinsatser följa gällande rekommendationer för standard-HLR.

Efter början av den andra cykeln av HLR ska återupplivningsinsatserna fortsätta enligt ovan samtidigt som ETCO2 utvärderas. Som tidigare nämnts, kan ventilation under HLR genom att använda för närvarande rekommenderade bröstkompressionshastigheter ske helt under funktionell restkapacitet och kanske inte ge tillräcklig blodsyresättning på grund av små luftvägar, vilket ökar pulmonellt vaskulärt motstånd och försämrar gasutbytet. Därför bör medelluftvägstrycket bibehållas 40-45 cmH2O hos patienter med DAP ≥ 40 mmHg och ETCO2 < 10 mmHg för att underlätta gasutbytet. Tvärtom bör alla patienter med DAP > 40 mmHg och ETCO2 > 15 mmHg bedömas för hyperkapni, och om det finns, bör de behandlas genom att öka andningsfrekvensen med upp till 50 % (eller mindre om nödvändigt för att bibehålla DAP ≥ 40 mmHg). Svår acidos bör också behandlas omedelbart eftersom det orsakar vasodilatation som kan minska venöst återflöde och CPP.

Under den tredje cykeln av HLR bör återupplivningsinsatserna fortsätta enligt ovan samtidigt som man bedömer ScvO2, som bör bibehållas 65-80 %. Hos patienter med ScvO2 < 65 % bör transfusion av röda blodkroppar påbörjas när Hb är ≤8 g/dl för att förbättra syretillförseln. Hos patienter med Hb > 8 g/dl bör en vätskebolus ges för att förbättra cirkulationsflödet förutsatt att DAP bibehålls ≥ 40 mmHg. Hos patienter med DAP ≥ 40 mmHg och ett ScvO2-värde på > 80 %, bör hypotermi uteslutas och behandlas aggressivt om det finns, FiO2 bör minskas vid hyperoxemi (PaO2 > 200 mmHg), och en lågdos vasodilator kan användas övervägas när mikrocirkulatorisk shunting och förlust av hemodynamisk koherens mellan makro- och mikrocirkulation kan bedömas direkt eller möjlig (t.ex. DAP ≥ 40 mmHg, Hb > 8 g/dl, PaO2 > 200 mmHg, ScvO2 > 80 % och blandad venös syrespänning ≤ 26 mmHg (om tillgängligt), med eller utan hyperlaktatemi). Hos patienter med normal ScvO2 bör trendövervakning av cerebral syresättning (nära-infraröd spektroskopi - NIRS) användas eftersom den fokuserar mer på mängden förändring från det cerebrala syresättningsvärdet före arresteringens baslinje. Att minska FiO2 tills PaO2 är 200 mmHg kan övervägas när NIRS är > 50 % av pre-arrest-värdet, medan HUP-CPR (30°) bör övervägas hos patienter med NIRS ≤ 30 % av pre-arrest-värdet och tecken eller känd ökad intrakraniellt tryck. Återupplivningsinsatserna kan anses vara adekvata hos patienter som har nått de fördefinierade målen och har ett NIRS på 30-50 % av värdet före arresteringen, och bör fortsätta genom att upprepa tillvägagångssättet från början.

SYFTE

PERSEUS återupplivningsprotokoll är ett nytt tillvägagångssätt för återupplivning av högt övervakade patienter med hjärtstillestånd och kan hjälpa till att titrera bröstkompressioner, ventilation och vasopressordosering till fysiologiska parametrar. Syftet med denna dubbelcenterstudie är att undersöka om återupplivning med PERSEUS-protokollet kan öka överlevnaden efter hjärtstopp med gynnsamt neurologiskt resultat.

METODER

Design Detta är en prospektiv observationsstudie utformad i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Studien kommer att registreras på Clinical Trials.gov och har godkänts av Institutional Review Board of University Hospital of Larisa, under referensnumret 2670/3-2-2020.

Patientberättigande Alla intuberade och mekaniskt ventilerade vuxna patienter (≥ 18 år) med en HLR-händelse som kräver bröstkompressioner i ett mycket övervakat område [Operationsrum, Intensivvårdsavdelning (ICU) eller Akutavdelning] kommer att vara berättigade till inkludering. Varje patient kommer att delas in i två grupper; patienter i grupp A kommer att återupplivas med PERSEUS-protokollet, medan patienter i grupp B kommer att få standard-HLR enligt de senaste riktlinjerna för återupplivning av Europeiska rådet för återupplivning. Slumpmässig tilldelning kommer att utföras av en forskare som inte kommer att vara inblandad i datainsamling med tekniken förseglade kuvert.

Datainsamling och övervakning Dataanalys kommer att baseras på fördefinierade datapunkter på ett blivande datainsamlingsformulär. Personalen kommer att bli blind för mätningar fram till slutet av studien och all data analyseras. Klinisk övervakning under hela studien kommer att utföras för att maximera protokollefterlevnaden, medan en oberoende forskarpersonal för data- och säkerhetsövervakning kommer att övervaka säkerhetsaspekter, etiska och vetenskapliga aspekter av studien.

Vi kommer att använda mallarna i Utstein-stil för hjärtstoppsdata på sjukhus. Återgång av spontan cirkulation kommer att definieras för alla rytmer som återställandet av en spontan perfusionsrytm i mer än 20 minuter. Överlevnad med ett gynnsamt neurologiskt resultat kommer att definieras som en cerebral prestationskategori (CPC) poäng på 1, 2 eller ingen förändring från baslinjen. CPC-poängsystemet bedömer funktionella resultat bland överlevande efter hjärtstopp och har validerats i stor utsträckning och visat sig på ett tillförlitligt sätt förutsäga funktionell neurologisk funktionsnedsättning.

Datahantering Målet med den kliniska datahanteringsplanen är att tillhandahålla data av hög kvalitet genom att anta standardiserade procedurer för att minimera antalet fel och saknade data, och följaktligen att generera en korrekt databas för analys. Fjärrövervakning utförs för att signalera tidiga avvikande mönster, problem med konsekvens, trovärdighet och andra anomalier. Eventuella saknade och extrema datavärden kommer individuellt att revideras och kompletteras eller korrigeras när det är möjligt.

Etik och spridning Studien kommer att genomföras enligt nationella och internationella riktlinjer. Den aktuella forskningsundersökningen granskades av IRB vid Larisa University Hospital och fastställdes vara undantagen IRB.

Konkurrerande intressen Inga deklarerade.