En prospektiv studie som jämför tre injektionsställen för att upptäcka Sentinel-lymfkörtlar vid endometriecancer (SENNAN)

År 2012 fick 527 600 kvinnor i världen diagnosen livmodercancer. Det är den vanligaste gynekologiska maligniteten i utvecklade länder. I utvecklingsländer är det den näst vanligaste, strax efter livmoderhalscancer. Adenocarcinom i endometrium är den vanligaste histologiska platsen och typen av livmodercancer. Endometriecancer är den femte vanligaste cancerformen hos kvinnor i Schweiz. Incidensen steg upp till 5,9 % under 2015. Denna tumör drabbar främst äldre kvinnor, i genomsnitt 63 år. Majoriteten av kvinnorna diagnostiseras i ett tidigt skede: begränsade till primärt ställe för 67%, spridning till regionala organ och lymfkörtlar för 21% och med fjärrmetastaser för 8%. Sjuttiofem till 90 % av patienterna uppmärksammas mycket snabbt på onormal livmoderblödning, vilket möjliggör en snabb hantering av vården och en hög överlevnadsgrad.

Förutom ålder är en av de största riskfaktorerna för att utveckla endometriekarcinom fetma. Faktum är att överviktiga kvinnor har högre risk att få en endometriecancer, men även i en yngre ålder än genomsnittet och slutligen har de en ökad risk att dö på grund av just denna cancer. Även om utredarna inte är säkra på orsakerna, kan det vara kopplat till de komorbiditeter som följer med fetma som diabetes eller högt blodtryck.

Behandlingen av endometriecancer hos de flesta kvinnor är kirurgi som involverar en total hysterektomi och en bilateral salpingo-ooforektomi med eller utan lymfkörteldissektion. För patienter med livmodercancer i tidigt stadium finns det en oenighet mellan cancercentra angående lymfkörtlardissektion, eftersom randomiserade kontrollerade studier och en metaanalys inte har visat några tydliga bevis på total eller återfallsfri överlevnad och en högre incidens av tidiga och sena komplikationer i samband med bäckenlymfkörteldissektion. En systematisk lymfkörteldissektion består av att ta bort alla noder i en nodal dräneringsbassäng oavsett storlek. Problemet med den tekniken är att dissektion visar sig vara mycket svårt hos patienter med fetma och inkluderar en risk att skada blodkärl eller nerver. Dessutom är lymfkörteldissektion associerad med en högre sjuklighet, längre operationstid, mer frekvent blodförlust och slutligen symptomatisk lymfödem och serom. Faktum är att risken för benlymfödem på grund av en noddissektion ofta är underrapporterad, med frekvenser som går från 5 % till 38 %.

Det är därför, sentinel lymfkörtelbiopsi (SLNB) verkar för många författare vara ett bra alternativ till lymfkörteldissektion. Tumörens spridning bedöms i lymfkörtlar med minskad sjuklighet. Faktum är att lymfadenektomi och dess farliga komplikationer, som lymfödem, kunde undvikas i de allra flesta fall. Vid hudmelanom eller vid bröstcancer används denna teknik redan flitigt över hela världen. En sentinel node är den första noden som är involverad i förflyttningen av tumören från den primära cancern till lymfkörtlarna. När tumörceller sprids till lymfatiska nätverk, anländer de i första hand till den sentinel noden. Om den inte innehåller några metastaser, kommer inte heller noder, på lymfbanan nedanför, att påverkas.

Inte bara SLNB vid endometriecancer är förknippat med en minskning av sjukligheten jämfört med lymfkörteldissektion, utan med den kan en personlig behandling utvecklas. Faktum är att en histologisk analys av dessa sentinel lymfkörtlar (SLN) leder till ultrastadifiering: cancer graderas beroende på förekomsten och storleken av metastaser i lymfkörtlar. Adjuvanta behandlingar, såsom strålbehandling eller kemoterapi, kan föreslås efter dessa data och en bättre hantering av endometriecancer är möjlig. Nu, när lymfkörtelstatus fortfarande är okänd, baseras indikation för adjuvanta terapier på patologiska egenskaper hos kirurgiska prover av tumören, vilket utsätter vissa patienter för antingen över- eller underbehandling.

Faktum är att femårig sjukdomsfri överlevnad hos patienter i stadium I med positiva SLN är 54 %, medan överlevnaden med negativa SLN är upp till 90 %. Därför är SLN en av de viktigaste prognostiska faktorerna vid endometriecancer.

Primärt syfte med SENNAN-studien: Studien syftar främst till att jämföra platsen för uterina SLN beroende på injektionsställena för spårämnena: i endometrium, i livmodernäset eller i livmoderhalsen.

Sekundära mål är:

1. En jämförelse av spårämnenas känslighet för att detektera SLN
2. En beskrivning av förekomsten av biverkningar
3. En utvärdering av ytterligare tid som krävs för att identifiera SLN med eller utan lymfkörteldissektion.
4. En beskrivning av sjuklighet direkt inducerad av sökning av SLN
5. En beräkning av negativt prediktivt värde för de olika markörerna och deras associationer
6. En korrelation mellan de anatomiska placeringarna av SLN och ultrastadifiering av SLN.
7. En utvärdering av data från lymfdränaget, beroende på tumörens placering i livmodern.
8. En utvärdering av data från lymfdränaget, beroende på tumörens histologiska grad.
9. En analys av fall där förändringar i behandlingen har gjorts relaterat till resultat av upptäckt av SLN.

Procedur:

Patienterna kommer dagen före operationen att få en identifiering av sentinelnoder med radiokolloid (Nanocoll®). Markören vid en radioaktivitet på 80 MBq kommer att injiceras i fyra punkter i livmoderhalsen, 0,2 ml 20 millibecquerel vardera. En CTscintigrafi kommer att utföras tre eller fyra timmar efter injektionen. Dagen för operationen kommer patienterna att genomgå en narkos och sedan under narkos, det första steget av operationen är att göra injektionen av de andra två markörerna:

• ICG® kommer att injiceras genom hysteroskopisk vägledning förutom tumörskadorna vid 4 injektionspunkter. Volymen av injicerat ICG kommer att vara 0,5 ml vid varje injektion vid koncentrationen 5 mg/ml. Totalt 2 ml (10 mg) ICG kommer att användas.
• Patent blue® späds med 2 ml fysiologiskt serum. Sedan kommer det att injiceras genom livmoderhalsen längs livmodernäset vid 3- och 9-tidens nivå. 2 ml kommer att injiceras på varje sida.

Därefter kommer patienterna att ha ett laparoskopiskt kirurgiskt tillvägagångssätt med identifiering av sentinelnoder i bäcken- och nedre del av buken. Efter identifiering av alla sentinel noder: blå och/eller radioaktiva och/eller fluorescerande noder, kommer patienterna att genomgå en total hysterektomi med bilateral ooforektomi och salpingektomi. Den kirurgiska tekniken för denna procedur är densamma som den som vanligtvis utförs för denna typ av lesioner.

Den största fördelen med att leta efter SLN vid endometriecancer är att lymfadenektomi kan undvikas för patienter som redan har komorbiditeter. Faktum är att endometriecancer finns hos äldre kvinnor och överviktiga kvinnor är också mer drabbade. Lymfadenektomi är ett tungt ingrepp med risk för lymfödem. Det är därför tekniken med SLN erbjuder ett bra alternativ med mindre kirurgiska risker.