原发性自发性气胸胸腔镜手术后附加米诺环素胸膜固定术

患者和方法 研究设计 本研究是一项针对原发性自发性气胸在 VATS 后附加米诺环素胸膜固定术的随机试验。 2001年6月开始于台大医院胸外科。 在 VATS 治疗原发性自发性气胸后，符合条件的患者被随机分配到额外的米诺环素胸膜固定术或观察组。 主要终点是术后同侧复发率。 次要终点包括安全性、术后早期结果和米诺环素胸膜固定术的长期效果。 在彻底解释后获得患者的同意。 该协议经国立台湾大学医院机构审查委员会批准。

资格标准 所有因同侧复发、持续漏气 > 3 天、对侧复发、存在血气胸或从事危险职业的无并发症首次发作而需要 VATS 的患者均符合本研究的资格。 排除标准为：年龄大于 50 岁、基础肺部疾病、既往同侧胸部手术史、对四环素或米诺环素过敏以及不愿随机分组。

VATS 的手术技术 在确认患者符合条件后，这些患者可以根据自己的选择进行常规或针镜 VATS。 手术费用和美容效果是患者选择时考虑的主要因素。 针镜 VATS 的成本高于传统 VATS，因为我们的国民健康保险将仅覆盖一部分一次性设备。 我们之前的研究表明，这两种技术的短期结果和复发率相当，尽管针镜 VATS 提供了更好的美容效果和更少的残余胸痛。 19 常规 VATS 是在全身麻醉下使用双腔气管插管以标准方式进行的。 患者取侧卧位，同侧肺放气。 首先插入 10 毫米 30 度望远镜（Karl Storz，德国图特林根）以检查胸膜腔。 在第三或第四肋间隙、腋前线和腋后线处做两个15mm的皮肤切口。 使用电烙术清除轻度胸膜粘连。 当发现水泡时，用环形钳夹住它们并用 45 毫米内窥镜吻合器切除。 如果无法识别气泡，则在最可疑的区域进行盲钉。 通过将带有一条透热疗法刮垫的解剖器穿过端口位置来磨损整个顶叶表面。 术后肺再充气后，灌注生理盐水检查是否漏气。 胸管 (28F) 通过插入伤口之一放置在心尖。 手术标本常规送病理检查。

针镜 VATS 的麻醉、准备和手术过程与传统 VATS 几乎相同。 然而，同时使用了两套独立的视频胸腔镜设备和监视器，一套用于针镜视频胸腔镜检查，另一套用于 10 毫米视频胸腔镜检查，并放置在患者头部附近。 基本上，我们在大部分手术步骤中使用了 10 毫米视频胸腔镜。 只有当我们需要胸管伤口插入内窥镜缝合器和环形钳、提取标本或进行胸膜擦伤时才需要使用针镜。 19

术后护理和米诺环素胸膜固定术患者在手术室拔管，在恢复室观察1～2小时。 术后镇痛药包括常规口服、非类固醇镇痛药和对乙酰氨基酚。 在术后第一天、第二天和第三天通过视觉模拟量表（VAS；0 代表无疼痛，10 代表顽固性疼痛）评估术后疼痛的强度。 如疼痛难以忍受，口服止痛药不能缓解，视觉模拟量表大于7分，可按患者要求每4～6小时肌肉注射盐酸度冷丁（Demerol®，50mg/安瓶）。行胸片检查术后立即或第二天早上。 如果肺没有完全扩张，胸管连接到大约 -10 到 -20 cmH2O 的低压抽吸系统。

随机化和治疗方案 患者被随机分配到扩肺时进行额外的米诺环素胸膜固定术（米诺环素组）或观察（观察组）。 随机化是根据图表编号完成的，图表编号是在任何类型的检查和管理之前随机分配的。 当图表编号为偶数时，患者被分配到米诺环素组。 当图表编号为奇数时，患者被分配到观察组。 在米诺环素组中，先用 20 mL 2% 盐酸利多卡因 (400 mg) 加入含有 300 或 400 mg (7 mg/kg) 米诺环素（Mirocin®, Taiwan Panbiotic Laboratories, Kaohsiung, Taiwan）的 20 mL 生理盐水溶液通过胸腔造口管滴入胸膜腔。 将连接胸管和胸瓶的橡胶管抬高到患者上方 40 至 60 厘米处以截留米诺环素，但允许空气在压力下通过。 患者每 30 分钟重新定位一次，以便米诺环素可以接触所有胸膜表面。 记录患者的副作用和主诉。 橡胶管在 6 至 8 小时后下降。

为了优化胸膜联合的效果，在肺完全扩张后给予米诺环素，这通常在术后第一天完成。 但对于持续漏气、肺不能完全充气的患者，等待3～5天后仍使用米诺环素。 在观察组中，没有任何灌输。 通过盐水滴注进行的盲法研究不适合我们的实验，因为与米诺环素注射相关的疼痛会暴露盲法；并且使用生理盐水注射会使患者面临不必要的胸膜腔污染风险。 当观察组发生长时间漏气时，尽管分析是基于意向治疗方法，但患者仍可以接受米诺环素滴注。 当肺部完全扩张并且在 24 小时内没有发现漏气时，两组都拔掉了管子。

记录手术后的所有并发症。 当漏气持续超过 5 天时，定义为长时间漏气。 胸膜脱离定义为在移除胸管后立即发生气胸。

随访 出院后，患者于 1 周、1 个月、3 个月和 6 个月时在门诊接受随访，并进行胸片检查。 然后，每 6 个月由一名对分组情况不知情的注册护士通过电话交谈进行一次随访，根据标准问卷进行，问卷内容包括患者何时重返工作或学校、是否复发、何时复发以及它是如何被对待的。 根据 0 到 5 的疼痛评分评估残留的术后胸痛，其中 0 表示无痛； 1是偶尔的不适； 2是偶尔使用止痛药； 3 正在使用非阿片类镇痛药； 4 是经常使用阿片类药物引起的疼痛； 5是剧烈而顽固的疼痛。 所有患者均随访至少 12 个月。 当患者出现胸痛、呼吸困难或任何与气胸复发有关的体征时，可以回到门诊或到急诊室就诊。

术后肺功能分析 对术后至少 6 个月能够到医院门诊就诊的患者进行术后肺功能检查。 用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气量（FEV1.0） 使用 Microspiro HI-298（Chest Corporation，Tokyo，Japan）的肺活量计对患者进行测量。 至少进行了三种可接受的用力呼气动作，并选择了最佳的一种进行分析。

资料收集与统计分析收集临床资料、手术所见、手术时间、术后胸腔引流时间、住院时间、并发症、度冷丁要求剂量、VAS数据。

最初假设样本量为 446 名患者（每组 223 名）达到临床显着性（0.05 水平，功效为 0.8），如果米诺环素将复发率从 9.8% 降低到 2.9%。18 在纳入 200 名至少随访 12 个月的患者后，计划于 2005 年 3 月进行中期分析。 统计分析是在意向治疗的基础上进行的，而不是在实际治疗的基础上进行的。 这项研究比预期提前终止，因为中期分析显示接受米诺环素胸膜固定术的患者的复发率显着降低。

年龄或体重等连续变量表示为平均值+标准差，并通过两样本t检验进行分析。 性别或吸烟状况等分类变量按频率 (%) 呈现，并通过 Fisher 精确检验进行分析。 通过 VAS 测量的术后疼痛强度（从 0 到 10）通过平均值（95% 置信区间）总结并通过 Wilcoxon 秩和检验进行比较。 通过 Wilcoxon 秩和检验分析残余胸痛的评分。 通过 Kaplan-Meier 方法分析无复发情况，并通过对数秩检验进行比较。 为了确定与气胸复发相关的其他因素，Cox 回归模型分析了年龄（<25 vs ≧25）、性别（男性 vs 女性）、吸烟状况（是 vs 否）、手术适应症（同侧复发 vs 其他）、手术方法（针镜 vs 常规 VATS）、泡数（1 或 2 vs 0 或 ≧ 3）、内窥镜吻合器盒数、度冷丁使用（是 vs 否）、要求的度冷丁剂量以及并发症的存在（是 vs 否） ) 进行了。 小于 0.05 的 p 值被认为具有统计学意义。