原発性自然気胸に対する胸腔鏡手術後の追加のミノサイクリン胸膜癒着術

患者と方法 研究デザイン この研究は、原発性自然気胸に対する VATS 後に追加のミノサイクリン胸膜癒着術を行うランダム化試験です。 2001 年 6 月に国立台湾大学病院胸部外科で開始されました。 原発性自然気胸に対する VATS の後、適格な患者は追加のミノサイクリン胸膜癒着術または観察に無作為に割り当てられました。 主要エンドポイントは、手術後の同側再発率でした。 二次エンドポイントには、安全性、術後早期の結果、およびミノサイクリン胸膜癒着術の長期効果が含まれていました。 十分な説明の後、患者様の同意を得ました。 プロトコルは、国立台湾大学病院の治験審査委員会によって承認されました。

適格基準 同側の再発、3日を超える継続的な空気漏れ、対側の再発、血気胸の存在、または危険にさらされている専門職による合併症のない最初のエピソードによって引き起こされたVATSを必要とするすべての患者が、この研究に適格でした。 除外基準は、50 歳以上、根底にある肺疾患、以前の同側胸部手術、テトラサイクリンまたはミノサイクリンに対するアレルギー、無作為化への不本意でした。

VATS の手術手技 患者の適格性を確認した後、これらの患者に対して、患者自身の選択により、従来の VATS または針鏡を使用した VATS が実施されました。 手術の費用と美容上の結果は、患者が選択する際に考慮した主なポイントでした. 針式VATSは、使い捨て器具の一部のみが国民健康保険でカバーされるため、従来のVATSよりも費用が高くなります。 私たちの以前の研究では、両方の技術の短期的な結果と再発率は同等であることが示されました. 従来の VATS は、ダブル ルーメンの気管内チューブによる挿管を使用して、全身麻酔下で標準的な方法で行われました。 患者は側臥位に置かれ、同側の肺は収縮した。 胸腔を検査するために、10 mm、30 度の望遠鏡 (Karl Storz、Tuttlingen、ドイツ) が最初に挿入されました。 3 番目または 4 番目の肋間、前腋窩線および後腋窩線に 15 mm の皮膚切開を 2 回行いました。 軽度の胸膜癒着は、電気メスを使用して解放されました。 ブレブが確認されたら、リング鉗子でつかみ、45 mm の内視鏡ステープラーで切除しました。 水疱が確認できなかった場合は、最も疑わしい領域で盲検ステープル留めを行いました。 ポート部位を通してジアテルミースクラッチパッドのストリップを備えた解剖器具を挿入することにより、頭頂面全体を研磨した。 術後の肺の再膨張後、通常の生理食塩水を注入して空気漏れをチェックしました。 胸腔チューブ (28F) は、挿入創の 1 つを通して頂点に配置されました。 外科標本は定期的に病理学的検査のために送られました。

針鏡 VATS の麻酔、準備、および手術手順は、従来の VATS とほとんど同じでした。 しかし、独立したビデオ胸腔鏡装置とモニターの 2 つのセット (1 つはニードルスコープ ビデオ胸腔鏡検査用、もう 1 つは 10 mm ビデオ胸腔鏡検査用) が同時に使用され、患者の頭の近くに配置されました。 基本的に、ほとんどの外科的処置に 10 mm ビデオ胸腔鏡検査を使用しました。 内視鏡用ステープラーとリング鉗子を挿入するため、標本を抽出するため、または胸膜剥離を行うために、胸腔チューブの傷が必要な場合にのみ、針鏡が示されました.19

術後ケアとミノサイクリン胸膜癒着術 患者は手術室で抜管され、回復室で 1 ～ 2 時間観察されました。 術後鎮痛薬には、通常の経口、非ステロイド鎮痛薬、アセトアミノフェンが含まれます。 術後疼痛の強さは、術後 1 日目、2 日目、3 日目に、視覚的アナログ スケール (VAS; 0 は痛みがないことを表し、10 は難治性の痛みを表す) によって評価されました。 筋肉内の塩酸メペリジン (デメロール®、50mg/アンプル) は、痛みが耐えられなくなった場合、患者の要求に応じて 4 ～ 6 時間ごとに投与されました。術後すぐか翌朝。 肺が完全に拡張していない場合、胸腔チューブは約 -10 ～ -20 cmH2O の低圧吸引システムに接続されていました。

無作為化と治療レジメン 患者は、追加のミノサイクリン胸膜癒着術（ミノサイクリン群）または肺拡張時の観察（観察群）に無作為に割り付けられました。 無作為化は、あらゆる種類の精査および管理の前に無作為に割り当てられたチャート番号に従って行われました。 チャート番号が偶数の場合、患者はミノサイクリン群に割り当てられました。 チャート番号が奇数の場合、患者は観察グループに割り当てられました。 ミノサイクリン群では、2% 塩酸リドカイン (400mg) 20 mL に続いて、ミノサイクリン (Mirocin®、Taiwan Panbiotic Laboratories、高雄、台湾) 300 または 400 mg (7 mg/kg) を含む生理食塩水 20 mL の溶液が投与されました。胸腔チューブを通して胸腔内に注入します。 チェスト チューブとチェスト ボトルを接続するゴム製チューブは、患者の 40 ～ 60 cm 上に持ち上げて、ミノサイクリンを閉じ込めますが、圧力がかかった状態で空気が通過できるようにします。 ミノサイクリンがすべての胸膜表面に接触できるように、患者の体位を 30 分ごとに変えました。 患者の副作用と苦情を記録した。 6～8時間後にゴム管を降ろした。

胸膜結合の効果を最適化するために、ミノサイクリンは肺の完全な拡張後に投与されました。これは通常、手術後の最初の日に達成されました。 しかし、持続的な空気漏れがあり、肺を完全に膨らませることができなかった患者では、ミノサイクリンは3〜5日待った後も使用されていました. 観察グループでは、何も注入されませんでした。 ミノサイクリン注射に関連する痛みが盲検を明らかにするため、生理食塩水点滴によって行われた盲検研究は、私たちの実験には適していませんでした。生理食塩水注射の使用は、患者を胸膜腔の汚染の不必要な危険にさらすことになります。 観察グループで長時間の空気漏れが発生した場合、分析は治療目的の方法に基づいていましたが、患者はミノサイクリンの点滴を受けることができます。 肺が完全に拡張し、24時間以内に空気漏れが認められなかった場合、両方のグループでチューブが取り外されました。

手術後のすべての合併症が記録されました。 空気漏れが 5 日以上続いた場合、長期の空気漏れが定義されました。 胸腔チューブの除去直後に気胸が発生した場合、胸膜剥離が定義されました。

追跡調査 退院後、患者は外来診療所で 1 週間、1 ヶ月、3 ヶ月、6 ヶ月に追跡され、そこで胸部 X 線撮影が行われました。 その後、患者がいつ職場または学校に戻ったか、いつ再発したか、いつ再発したか、およびどのように扱われたか。 残存する術後の胸痛は、0 から 5 までの痛みスコアで評価されました。0 は無痛です。 1 は時折の不快感です。 2 時折の鎮痛剤の使用。 3 は非アヘン系鎮痛薬を使用しています。 4 は、アヘン剤を使用した通常の痛みです。 5は重度の難治性の痛みです。 すべての患者は、少なくとも 12 か月間追跡されました。 患者は、胸の痛み、呼吸困難、または気胸の再発に関連する兆候がある場合はいつでも、診療所に戻ったり救急部門を訪れたりすることができます。

術後の肺機能解析 術後の肺機能検査は、手術後少なくとも 6 か月後に病院の外来予約に参加できる患者に対して実施されました。 努力肺活量 (FVC) と 1 秒間の努力呼気量 (FEV1.0) 患者が座った状態で、Microspiro HI-298 (Chest Corporation、東京、日本) のスパイロメーターを使用して測定されました。 最低 3 回の許容可能な強制呼気操作が実行され、最適なものが分析用に選択されました。

データ収集と統計分析 臨床データ、手術所見、手術時間、術後の胸腔ドレナージの期間、入院期間、合併症、メペリジンの要求用量、および VAS のデータが収集されました。

446 人の患者 (各グループで 223 人) のサンプルサイズは、当初、臨床的意義に達すると想定されていました (.05 ミノサイクリンが再発率を 9.8% から 2.9% に減少させた場合.18 2005 年 3 月、200 人の患者を登録し、少なくとも 12 か月の追跡調査を行った後、2005 年 3 月に計画された中間解析が実施されました。 統計分析は、実際の治療ベースではなく、治療意図ベースで行われました。 ミノサイクリン胸膜癒着術を受けた患者の再発率が大幅に低下したことが中間解析で示されたため、この研究は予想よりも早く終了しました。

年齢や体重などの連続変数は、平均 + 標準偏差として表され、2 サンプル t 検定によって分析されました。 性別や喫煙状況などのカテゴリ変数は、頻度 (%) で提示され、フィッシャーの正確確率検定によって分析されました。 VAS (0 から 10) によって測定された術後の痛みの強さは、平均値 (95% 信頼区間) でまとめられ、Wilcoxon 順位和検定によって比較されました。 残存胸痛のスコアは、Wilcoxon 順位和検定によって分析されました。 再発の有無はカプラン・マイヤー法で解析し、ログランク検定で比較した。 気胸の再発に関連する他の要因を特定するために、Cox 回帰モデルは、年齢 (<25 vs ≧25)、性別 (男性 vs 女性)、喫煙状況 (はい vs いいえ)、手術適応 (同側再発 vs その他)、手術法（針鏡 vs 従来の VATS）、小疱の数（1 または 2 vs 0 または ≧3）、内視鏡ステープラー カートリッジの数、メペリジンの使用（はい vs いいえ）、要求されたメペリジンの投与量、および合併症の存在（はい vs いいえ） ) が実行されました。 0.05 未満の p 値は、統計的に有意であると見なされました。