Minosykliini-pleurodesis primaarisen spontaanin pneumotoraksin torakoskooppisten toimenpiteiden jälkeen

Potilaat ja menetelmät Tutkimussuunnitelma Tämä tutkimus on satunnaistettu tutkimus lisäminosykliinin pleurodeesista VATS:n jälkeen primaarisessa spontaanissa pneumotoraksissa. Se aloitettiin kesäkuussa 2001 Taiwanin kansallisen yliopistollisen sairaalan Thoracic Surgical Divisionissa. Primaarisen spontaanin pneumotoraksin VATS:n jälkeen kelvolliset potilaat jaettiin satunnaisesti minosykliinipleurodeesiin tai -tarkkailuun. Ensisijainen päätepiste oli ipsilateraalisen uusiutumisen määrä leikkauksen jälkeen. Toissijaisia ​​päätepisteitä olivat turvallisuus, varhaiset postoperatiiviset tulokset ja minosykliinipleurodeesin pitkän aikavälin vaikutukset. Potilailta saatiin suostumus perusteellisen selityksen jälkeen. Protokollan hyväksyi Taiwanin kansallisen yliopistosairaalan Institutional Review Board.

Kelpoisuuskriteerit Kaikki potilaat, jotka tarvitsivat VATS-hoitoa ipsilateraalisen uusiutumisen, yli 3 päivää jatkuvien ilmavuotojen, kontralateraalisen uusiutumisen, hemopneumotoraksin tai komplisoitumattoman ensimmäisen episodin aiheuttaman riskin ammatin vuoksi, olivat kelvollisia tähän tutkimukseen. Poissulkemiskriteerit olivat: yli 50-vuotias, taustalla oleva keuhkosairaus, aikaisempi ipsilateraalinen rintakehäleikkaus, allergia tetrasykliinille tai minosykliinille ja haluttomuus satunnaistukseen.

VATS:n leikkaustekniikka Potilaan kelpoisuuden vahvistamisen jälkeen näille potilaille tehtiin joko perinteinen tai neuloskooppinen VATS hänen omasta valinnastaan. Leikkauksen hinta ja kosmeettiset tulokset olivat pääasiallisia seikkoja, joita potilaat huomioivat valintoja tehdessään. Neuloskooppisen VATS:n hinta on korkeampi kuin perinteisen VATS:n, koska sairausvakuutusmme kattaa vain osan kertakäyttöisistä laitteista. Edellinen tutkimuksemme osoitti, että molempien tekniikoiden lyhyen aikavälin tulokset ja uusiutumistiheys olivat vertailukelpoisia, vaikka neuloskooppinen VATS tarjoaa parempia kosmeettisia tuloksia ja vähemmän rintakipua.19 Perinteinen VATS suoritettiin tavanomaisella tavalla yleisanestesiassa käyttämällä intubaatiota kaksionteloisella endotrakeaaliputkella. Potilaat asetettiin lateraaliseen makuuasentoon ja ipsilateraalinen keuhko tyhjennettiin. Ensin asetettiin 10 mm:n 30 asteen teleskooppi (Karl Storz, Tuttlingen, Saksa) tutkimaan keuhkopussin onteloa. Kolmanteen tai neljänteen kylkiluiden väliseen tilaan, etu- ja takakainalolinjaan tehtiin kaksi 15 mm:n ihoviiltoa. Kevyet keuhkopussin adheesioita vapautettiin käyttämällä sähkökauterointia. Kun rakkuloita tunnistettiin, niihin tartuttiin rengaspihdillä ja leikattiin pois 45 mm:n endoskooppisella nitojalla. Sokea apikaalinen nidonta tehtiin epäilyttävimmälle alueelle, jos rakkuloita ei voitu tunnistaa. Koko parietaalipinta hiottiin työntämällä dissektori diatermisella raaputustyynyllä porttikohtien läpi. Leikkauksen jälkeisen keuhkojen uudelleentäytön jälkeen tiputettiin normaalia suolaliuosta ilmavuotojen tarkistamiseksi. Rintaputki (28F) asetettiin kärkeen yhden kiinnityshaavan kautta. Kirurgiset näytteet lähetettiin rutiininomaisesti patologiseen tutkimukseen.

Neuloskooppisen VATS:n anestesia, valmistelu ja leikkaustoimenpiteet olivat lähes identtisiä perinteisen VATS:n kanssa. Kuitenkin kahta erillistä videotorakoskooppista laitetta ja monitoria, joista toinen on tarkoitettu neulaskooppiseen videotorakoskopiaan ja toinen 10 mm:n videotorakoskopiaan, käytettiin samanaikaisesti ja asetettiin potilaan pään lähelle. Pohjimmiltaan käytimme 10 mm:n videotorakoskopiaa useimmissa kirurgisissa vaiheissa. Neulaskooppi käytettiin vain silloin, kun tarvitsemme rintaputken haavan endoskooppisen nitojan ja rengaspihtien asettamiseen, näytteen poistamiseen tai keuhkopussin hankauksen suorittamiseen.19

Leikkauksen jälkeinen hoito ja minosykliinipleurodesis Potilaat ekstuboitiin leikkaussalissa ja niitä tarkkailtiin 1-2 tunnin ajan toipumishuoneessa. Leikkauksen jälkeisiä kipulääkkeitä ovat rutiininomaiset suun kautta otettavat, ei-steroidiset kipulääkkeet ja asetaminofeeni. Leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuus arvioitiin visuaalisella analogisella asteikolla (VAS; nolla merkitsi ei kipua ja 10 edusti hallitsematonta kipua) ensimmäisenä, toisena ja kolmantena postoperatiivisena päivänä. Lihaksensisäistä meperidiinihydrokloridia (Demerol®, 50 mg/ampulli) annettiin 4-6 tunnin välein potilaan pyynnöstä, jos kipu muuttui sietämättömäksi, sitä ei voitu lievittää suun kautta otetuilla kipulääkkeillä ja visuaalinen analogiaasteikko oli suurempi kuin 7. Rintakehän röntgenkuvaus suoritettiin välittömästi leikkauksen jälkeen tai seuraavana aamuna. Rintaputki yhdistettiin noin -10 - -20 cmH2O:n matalapaineiseen imujärjestelmään, jos keuhkot eivät olleet täysin laajentuneet.

Satunnaistaminen ja hoito-ohjelma Potilaat satunnaistettiin minosykliini-pleurodesiaan (minosykliiniryhmä) tai havainnointiin (havainnointiryhmä), kun keuhkoja laajennettiin. Satunnaistaminen suoritettiin kaavion numeron mukaan, joka jaettiin satunnaisesti ennen kaikenlaista käsittelyä ja hallintaa. Kun kaavion numero oli parillinen, potilas jaettiin minosykliiniryhmään. Kun kaavion numero oli pariton, potilas sijoitettiin havainnointiryhmään. Minosykliiniryhmässä 20 ml 2-prosenttista lidokaiinihydrokloridia (400 mg) ja sen jälkeen liuos, jossa oli 20 ml normaalia suolaliuosta, joka sisälsi 300 tai 400 mg (7 mg/kg) minosykliiniä (Mirocin®, Taiwan Panbiotic Laboratories, Kaohsiung, Taiwan). tiputetaan keuhkopussin onteloon torakostomiaputken kautta. Rintaputken ja rintapullon yhdistävä kumiputki nostettiin 40–60 cm potilaan yläpuolelle minosykliinin vangitsemiseksi, mutta ilman päästämiseksi läpi paineen alaisena. Potilaat asetettiin uudelleen 30 minuutin välein, jotta minosykliini voisi koskettaa kaikkia keuhkopussin pintoja. Potilaan sivuvaikutukset ja valitukset kirjattiin. Kumiputki laskettiin alas 6-8 tuntia myöhemmin.

Keuhkopussin symfyysin vaikutusten optimoimiseksi minosykliiniä annettiin keuhkojen täydellisen laajentumisen jälkeen, mikä yleensä suoritettiin ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Kuitenkin niillä potilailla, joilla oli jatkuvia ilmavuotoja ja jotka eivät kyenneet täyttämään keuhkojaan, käytettiin minosykliiniä edelleen 3–5 päivän odotuksen jälkeen. Tarkkailuryhmässä ei oltu istutettu mitään. Sokkoutettu tutkimus, joka suoritettiin suolaliuoksella tiputtamalla, ei sopinut kokeeseemme, koska minosykliiniinjektioon liittyvä kipu paljastaisi sokeuttamisen; ja suolaliuoksen injektion käyttö asettaisi potilaan tarpeettoman riskin keuhkopussin tilan kontaminaatiosta. Kun havaintoryhmässä ilmaantui pitkittyneitä ilmavuotoja, potilaat voivat silti saada minosykliini-instillaatiota, vaikka analyysi perustui intent-to-treat -menetelmään. Putki poistettiin molemmista ryhmistä, kun keuhko oli täysin laajentunut eikä ilmavuotoja havaittu 24 tunnin aikana.

Kaikki leikkauksen jälkeiset komplikaatiot kirjattiin. Pitkittyneet ilmavuodot määriteltiin, kun ilmavuodot kestävät yli 5 päivää. Keuhkopussin irtauma määriteltiin, kun ilmarinta kehittyi heti rintaputken poistamisen jälkeen.

Seuranta Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaita seurattiin poliklinikoilla 1 viikon, 1 kuukauden, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kohdalla, jolloin tehtiin rintakehän röntgenkuvaus. Seurannan suoritti sitten kuuden kuukauden välein rekisteröity sairaanhoitaja, joka sokeutui ryhmän jakamiseen puhelinkeskustelun avulla, vakiokyselylomakkeen mukaan, joka sisälsi, milloin potilas palasi töihin tai kouluun, tapahtuiko uusiutuminen, milloin se tapahtui ja miten sitä hoidettiin. Jäljellä oleva postoperatiivinen rintakipu arvioitiin kipupisteellä 0-5, jossa 0 on kivuton; 1 on satunnaista epämukavuutta; 2 on analgeettien satunnainen käyttö; 3 käyttää ei-opiaatteja kipulääkkeitä; 4 on säännöllinen kipu opiaattien käytön yhteydessä; 5 on vaikea ja hallitsematon kipu. Kaikkia potilaita seurattiin vähintään 12 kuukauden ajan. Potilaat voivat palata klinikalle tai käydä päivystyspoliklinikalla aina, kun heillä on rintakipua, hengenahdistusta tai ilmarintakehän uusiutumiseen liittyviä merkkejä.

Leikkauksen jälkeinen keuhkojen toiminta-analyysi Potilaille suoritettiin leikkauksen jälkeisiä keuhkojen toimintakokeita, jotka pystyivät olemaan sairaalan avohoidon vastaanotolla vähintään 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Pakotettu vitaalikapasiteetti (FVC) ja pakotettu uloshengitystilavuus 1 sekunnissa (FEV1.0) mitattiin käyttämällä Microspiro HI-298:n spirometriä (Chest Corporation, Tokio, Japani) potilaiden istuessa. Vähintään kolme hyväksyttävää pakotettua uloshengitysliikettä suoritettiin ja paras valittiin analysoitavaksi.

Tiedonkeruu ja tilastollinen analyysi Kerättiin kliiniset tiedot, leikkauslöydökset, leikkausaika, leikkauksen jälkeisen rintadrenaažin kesto, sairaalahoidon kesto, komplikaatiot, vaaditut meperidiiniannokset ja tiedot VAS:sta.

446 potilaan (223 kussakin ryhmässä) otoskoon oletettiin alun perin saavuttavan kliinisen merkityksen (.05 taso teholla 0,8), jos minosykliini vähensi uusiutumistiheyttä 9,8 %:sta 2,9 %:iin.18 Suunniteltu välianalyysi tehtiin maaliskuussa 2005 sen jälkeen, kun tutkimukseen oli otettu 200 potilasta, joiden seuranta oli kestänyt vähintään 12 kuukautta. Tilastollinen analyysi suoritettiin intent-to-treat -periaatteella eikä todellisen hoidon perusteella. Tämä tutkimus lopetettiin odotettua aikaisemmin, koska välianalyysi osoitti merkittävästi vähentyneen uusiutumisen määrässä potilailla, jotka saivat minosykliinipleurodeesia.

Jatkuvat muuttujat, kuten ikä tai paino, ilmaistiin keskiarvona + keskihajonta ja analysoitiin kahden näytteen t-testillä. Kategoriset muuttujat, kuten sukupuoli tai tupakointitila, esitettiin esiintymistiheydellä (%) ja analysoitiin Fisherin tarkalla testillä. VAS:lla mitatun postoperatiivisen kivun voimakkuus (0 - 10) laskettiin yhteen keskiarvona (95 prosentin luottamusväli) ja verrattiin Wilcoxonin rank-sum testillä. Jäljellä olevan rintakivun pisteet analysoitiin Wilcoxonin rank-sum testillä. Vapaus uusiutumisesta analysoitiin Kaplan-Meier-menetelmällä ja vertailut tehtiin log-rank-testillä. Cox-regressiomallissa analysoidaan ikä (<25 vs ≧25), sukupuoli (mies vs nainen), tupakointitila (kyllä ​​vs ei), leikkauksen indikaatio (ipsilateraalinen uusiutuminen vs muut), leikkaus muiden ilmarintakehän uusiutumiseen liittyvien tekijöiden tunnistamiseksi. menetelmä (neulaskooppinen vs. tavanomainen VATS), kuplien määrä (1 tai 2 vs 0 tai ≧ 3), endoskooppisen nitojan patruunan määrä, meperidiinin käyttö (kyllä ​​vs ei), pyydetyn meperidiinin annos ja komplikaatioiden esiintyminen (kyllä ​​vs ei ) suoritettiin. P-arvoa alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.