További minociklin-pleurodesis thoracoscopos eljárások után elsődleges spontán pneumothorax esetén

Betegek és módszerek A vizsgálat felépítése Ez a vizsgálat egy randomizált vizsgálat a primer spontán pneumothorax VATS utáni további minociklin pleurodéziséről. 2001 júniusában kezdődött a Tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház mellkassebészeti osztályán. Az elsődleges spontán pneumothorax esetében a VATS után a megfelelő betegeket véletlenszerűen további minociklin-pleurodesisre vagy megfigyelésre osztották be. Az elsődleges végpont az azonos oldali recidíva aránya volt a műtét után. A másodlagos végpontok közé tartozott a biztonság, a korai posztoperatív eredmények és a minociklin-pleurodesis hosszú távú hatásai. A betegek hozzájárulását alapos magyarázat után kaptuk meg. A protokollt a Tajvani Nemzeti Egyetemi Kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá.

Alkalmassági kritériumok Minden olyan beteg alkalmas volt ebbe a vizsgálatba, akinek VATS-re volt szüksége, amelyet ipszilaterális recidíva, több mint 3 napig tartó folyamatos légszivárgás, kontralaterális recidíva, hemopneumothorax jelenléte vagy szövődménymentes első epizód okozott kockázatos szakmákkal. A kizárási kritériumok a következők voltak: 50 év feletti életkor, mögöttes tüdőbetegség, korábbi ipszilaterális mellkasi műtét, allergia tetraciklinre vagy minociklinre, valamint nem hajlandó a randomizálásra.

A VATS műtéti technikája A betegek alkalmasságának igazolását követően saját döntése alapján ezeknél a betegeknél hagyományos vagy tűs VATS-t végeztünk. A műtét költségei és a kozmetikai eredmények voltak a fő szempontok, amelyeket a betegek a választás során figyelembe vettek. A tűszkopikus ÁFA költsége magasabb, mint a hagyományos ÁFA, mivel Országos Egészségbiztosításunk az eldobható eszközöknek csak egy részét fedezi. Korábbi tanulmányunk azt mutatta, hogy mindkét technika rövid távú eredményei és kiújulási aránya összehasonlítható volt, bár a tűszkopikus VATS jobb kozmetikai eredményeket és kevesebb mellkasi fájdalmat biztosít.19 A hagyományos VATS-t standard módon, általános érzéstelenítésben végeztük, dupla lumen endotracheális csővel végzett intubálással. A betegeket oldalsó decubitus helyzetbe helyeztük, és az azonos oldali tüdőt leeresztettük. Először egy 10 mm-es, 30 fokos teleszkópot (Karl Storz, Tuttlingen, Németország) helyeztek be a pleurális üreg vizsgálatára. Két 15 mm-es bőrmetszés történt a harmadik vagy negyedik bordaközi térben, az elülső és a hátsó hónaljvonalban. A könnyű pleurális adhéziókat elektrokauterrel szabadítottuk fel. Amikor azonosították a hólyagokat, a gyűrűs csipesszel megfogták, és egy 45 mm-es endoszkópos tűzőgéppel kimetszették. Vak apikális tűzést végeztek a leggyanúsabb helyen, ha nem lehetett foltot azonosítani. A teljes parietális felületet úgy koptatták, hogy a kimetszőt egy diatermiás karcolópárnával a port helyeken keresztül behelyezték. A tüdő posztoperatív felfújása után normál sóoldatot csepegtetünk a levegő szivárgásának ellenőrzésére. Egy mellkasi csövet (28F) helyeztünk a csúcsba az egyik behelyezett seben keresztül. A műtéti mintákat rutinszerűen kórtani vizsgálatra küldték.

A tűszkopikus VATS érzéstelenítése, előkészítése és műtéti eljárásai szinte megegyeztek a hagyományos VATS-éval. Ugyanakkor két független video-thorakoszkópos berendezést és monitort, az egyiket a tűszkopikus videothoracoscopiához, a másikat a 10 mm-es videothoracoscopiához, egyidejűleg használtuk, és a páciens feje közelében helyezték el. Alapvetően a 10 mm-es videothoracoscopiát használtuk a legtöbb műtéti lépéshez. A tűcső csak akkor javasolt, ha az endoszkópos tűzőgép és a gyűrűs csipesz behelyezéséhez, a minta kivételéhez vagy pleurális kopás elvégzéséhez szükséges a mellkasi cső megsebesítése.19

Posztoperatív ellátás és minociklin-pleurodesis A betegeket a műtőben extubáltuk, és 1-2 órán keresztül megfigyeltük a gyógyteremben. A posztoperatív fájdalomcsillapítók közé tartoznak a rutin orális, nem szteroid fájdalomcsillapítók és az acetaminofen. A posztoperatív fájdalom intenzitását vizuális analóg skálával (VAS; a nulla a fájdalom hiányát, a 10 a kezelhetetlen fájdalmat jelentette) értékelték az első, második és harmadik posztoperatív napon. Intramuszkuláris meperidin-hidrokloridot (Demerol®, 50 mg/ampulla) adtunk 4-6 óránként a beteg kérésének megfelelően, ha a fájdalom elviselhetetlenné vált, szájon át szedhető fájdalomcsillapítókkal nem lehetett csillapítani, és a vizuális analóg skála 7-nél nagyobb volt. Mellkas röntgenfelvételt végeztünk. közvetlenül a műtét után vagy másnap reggel. A mellkasi csövet -10 és -20 H2O cm körüli alacsony nyomású szívórendszerhez csatlakoztatták, ha a tüdő nem volt teljesen kitágítva.

Randomizálás és kezelési rend A betegeket további minociklin-pleurodesisbe (minociklin csoport) vagy megfigyelési csoportba (megfigyelési csoport) randomizálták, amikor a tüdő kitágult. A véletlenszerűsítés a diagramszám szerint történt, amelyet véletlenszerűen rendeltek hozzá mindenféle feldolgozás és kezelés előtt. Amikor a diagramszám páros volt, a pácienst a minociklin csoportba soroltuk. Ha a diagram száma páratlan volt, a pácienst a megfigyelési csoportba soroltuk. A minociklin csoportban 20 ml 2%-os lidokain-hidrokloridot (400 mg), majd 20 ml normál sóoldatot, amely 300 vagy 400 mg (7 mg/kg) minociklint tartalmazott (Mirocin®, Tajvan Panbiotic Laboratories, Kaohsiung, Tajvan). a thoracostomiás csövön keresztül a pleurális üregbe csepegtetik. A mellkasi csövet és a mellkasi palackot összekötő gumicsövet 40-60 cm-rel a páciens fölé emelték, hogy a minociklint megfogja, de a levegő nyomás alatt áthaladjon. A betegeket 30 percenként áthelyezték, hogy a minociklin minden pleurális felülettel érintkezzen. Feljegyezték a beteg mellékhatásait és panaszait. A gumicsövet 6-8 órával később leengedték.

A pleurális szimfízis hatásának optimalizálása érdekében a minociklint a tüdő teljes kitágítása után adták be, ami általában az első posztoperatív napon történt. Azoknál a betegeknél azonban, akiknél tartósan szivárogtak a levegő, és nem tudták teljesen felfújni a tüdejét, 3-5 napos várakozás után továbbra is minociklint alkalmaztak. A megfigyelőcsoportban semmit sem csepegtették be. A sóoldattal végzett vakvizsgálat nem volt megfelelő a kísérletünkben, mert a minociklin injekcióval járó fájdalom leleplezi a vakságot; és a sóoldat injekció alkalmazása a beteget a pleurális tér szennyeződésének szükségtelen kockázatának tenné ki. Ha a megfigyelt csoportban hosszan tartó légszivárgás alakult ki, a betegek még mindig részesülhetnek minociklin becsepegtetésen, bár az elemzés a kezelés szándékos módszerén alapult. A csövet mindkét csoportban eltávolították, amikor a tüdő teljesen kitágult, és 24 órás időszak alatt nem észleltek levegőszivárgást.

A műtét utáni összes komplikációt feljegyezték. Hosszan tartó légszivárgást akkor határoztak meg, ha a légszivárgás 5 napnál tovább tart. A mellhártya leválását akkor határozták meg, amikor közvetlenül a mellkasi cső eltávolítása után pneumothorax alakult ki.

Nyomon követés A kórházból való hazabocsátás után a betegeket 1 héten, 1 hónaponként, 3 hónaponként és 6 hónaponként követték nyomon a járóbeteg-szakrendeléseken, ahol mellkas röntgenfelvételt végeztek. Ezt követően 6 havonta egy regisztrált nővér végezte el a nyomon követést, akit telefonbeszélgetéssel elvakítottak a csoportbeosztástól, egy standard kérdőív alapján, amely tartalmazza, hogy mikor tért vissza a beteg munkába vagy iskolába, előfordult-e kiújulás, mikor történt, és hogyan kezelték. A maradék posztoperatív mellkasi fájdalmat 0-tól 5-ig terjedő fájdalompontszámmal értékeltük, ahol a 0 a fájdalommentességet jelenti; 1 alkalmankénti kényelmetlenség; 2 fájdalomcsillapítók alkalmi alkalmazása; 3 nem opiát fájdalomcsillapítókat használ; 4 rendszeres fájdalom opiátokkal; 5 súlyos és kezelhetetlen fájdalom. Minden beteget legalább 12 hónapig követtek. A betegek visszatérhetnek a klinikára vagy felkereshetik a sürgősségi osztályt, ha mellkasi fájdalmaik, nehézlégzésük vagy bármilyen, a pneumothorax kiújulásával kapcsolatos jelük van.

Posztoperatív tüdőfunkciós vizsgálat A műtét utáni tüdőfunkciós vizsgálatokat olyan betegeknél végeztük, akik legalább 6 hónappal a műtét után kórházi ambuláns rendelésre érkeztek. Forced vital kapacitás (FVC) és kényszerített kilégzési térfogat 1 másodperc alatt (FEV1.0) Microspiro HI-298 (Chest Corporation, Tokió, Japán) spirométerrel mértük a betegek ülve. Legalább három elfogadható kényszerkilégzési manővert végeztünk, és a legjobbat választottuk ki elemzésre.

Adatgyűjtés és statisztikai elemzés Összegyűjtöttük a klinikai adatokat, a műtéti leleteket, a műtéti időt, a posztoperatív mellkasi drenázs időtartamát, a kórházi tartózkodás időtartamát, a szövődményeket, az igényelt meperidin adagokat, valamint a VAS adatait.

Eredetileg azt feltételezték, hogy 446 betegből álló minta (223 minden csoportban) eléri a klinikai jelentőségét (0,05 szint 0,8 hatványával), ha a minociklin 9,8%-ról 2,9%-ra csökkentette a kiújulási arányt.18 A tervezett időközi elemzést 2005 márciusában végezték el, miután 200 beteget vontak be, legalább 12 hónapos követéssel. A statisztikai elemzést a kezelés szándéka alapján végezték el, nem pedig a tényleges kezelés alapján. Ezt a vizsgálatot a vártnál korábban fejezték be, mert az időközi elemzés a kiújulás jelentős csökkenését mutatta ki a minociklin-pleurodesisben részesülő betegeknél.

A folytonos változókat, például az életkort vagy a testsúlyt átlag + standard deviáció formájában fejeztük ki, és a kétmintás t-próbával elemeztük. A kategorikus változókat, például a nemet vagy a dohányzási állapotot gyakoriság szerint (%) mutattuk be, és Fisher-féle egzakt teszttel elemeztük. A VAS által mért posztoperatív fájdalom intenzitását (0-tól 10-ig) átlaggal (95 százalékos konfidencia intervallum) összegeztük, és Wilcoxon rang-összeg teszttel hasonlítottuk össze. A reziduális mellkasi fájdalom pontszámait a Wilcoxon rang-összeg teszttel elemeztük. A kiújulásmentességet Kaplan-Meier módszerrel elemeztük, az összehasonlításokat pedig log-rank teszttel végeztük. A pneumothorax kiújulásával kapcsolatos egyéb tényezők azonosítása érdekében a Cox regressziós modell elemzi az életkort (<25 vs ≧25), a nemet (férfi vs nő), a dohányzási állapotot (igen vs nem), a műtéti indikációt (ipszilaterális kiújulás vs mások), a műtétet. módszer (tűleszkopikus vs hagyományos VATS), hólyagok száma (1 vagy 2 vs 0 vagy ≧3), endoszkópos tűzőpatronok száma, meperidin használat (igen vs nem), a kért meperidin adagja és szövődmények jelenléte (igen vs nem) ) végeztek. A 0,05-nél kisebb p értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.