Yderligere Minocycline Pleurodesis efter thorakoskopiske procedurer for primær spontan pneumothorax

Patienter og metoder Studiedesign Dette studie er et randomiseret forsøg med yderligere minocyclin pleurodesis efter VATS for primær spontan pneumothorax. Det blev påbegyndt i juni 2001 i Thoracic Surgical Division, National Taiwan University Hospital. Efter VATS for primær spontan pneumothorax blev kvalificerede patienter tilfældigt tildelt yderligere minocyclin pleurodesis eller observation. Det primære endepunkt var frekvensen af ​​ipsilateralt tilbagefald efter operationen. Sekundære endepunkter omfattede sikkerhed, tidlige postoperative resultater og langsigtede virkninger af minocyclin pleurodesis. Der blev indhentet samtykke fra patienter efter grundig forklaring. Protokollen blev godkendt af Institutional Review Board of National Taiwan University Hospital.

Berettigelseskriterier Alle patienter, der krævede VATS forårsaget af ipsilateralt tilbagefald, kontinuerlige luftlækager i > 3 dage, kontralateralt tilbagefald, tilstedeværelse af hemopneumothorax eller ukompliceret første episode med professioner i risiko, var kvalificerede til denne undersøgelse. Eksklusionskriterierne var: ældre end 50 år, underliggende lungesygdom, tidligere ipsilateral thoraxoperation, allergi over for tetracyclin eller minocyclin og manglende vilje til randomisering.

Operativ teknik for VATS Efter bekræftelse af patientens berettigelse blev enten konventionel eller nåleskopisk VATS udført for disse patienter efter eget valg. Omkostningerne ved operationen og de kosmetiske resultater var hovedpunkterne, som patienterne overvejede, da de traf deres valg. Omkostningerne ved nåleskopisk moms er højere end ved konventionel moms, fordi vores nationale sygesikring kun dækker en del af engangsudstyret. Vores tidligere undersøgelse viste, at de kortsigtede resultater og gentagelsesraterne for begge teknikker var sammenlignelige, selvom nåleskopisk VATS giver bedre kosmetiske resultater og færre resterende brystsmerter.19 Konventionel VATS blev udført på en standardmåde under generel anæstesi under anvendelse af intubation med en dobbeltlumen endotracheal tube. Patienterne blev placeret i en lateral decubitusposition, og den ipsilaterale lunge blev tømt for luft. Et 10-mm, 30-graders teleskop (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) blev først indsat for at undersøge pleurahulen. To 15 mm hudsnit blev lavet ved det tredje eller fjerde interkostale rum, forreste og bageste aksillære linje. Lette pleurale adhæsioner blev frigjort ved hjælp af elektrokauteri. Når blærer blev identificeret, blev de grebet med ringtangen og skåret ud med en 45 mm endoskopisk hæftemaskine. Blind apikal hæftning blev udført på det mest mistænkelige område, hvis ingen blære kunne identificeres. Hele parietale overflade blev slibet ved at indsætte dissektoren med en strimmel diatermi-skrabepude gennem portstederne. Efter postoperativ lungeinflation blev normal saltvandsopløsning inddryppet for at kontrollere for luftlækager. Et brystrør (28F) blev anbragt i spidsen gennem et af indføringssårene. De kirurgiske prøver blev rutinemæssigt sendt til patologisk undersøgelse.

Anæstesi, forberedelse og operationsprocedurer for den nåleskopiske VATS var næsten identiske med den konventionelle VATS. Imidlertid blev to sæt uafhængigt video-thorakoskopisk udstyr og monitorer, det ene til nåleskopisk videothorakoskopi og det andet til 10-mm videothorakoskopi, brugt samtidigt og placeret nær patientens hoved. Grundlæggende brugte vi 10 mm videothoracoscopy til de fleste af de kirurgiske trin. Et nåleskop blev kun indiceret, når vi har brug for brystrørssåret for at indsætte den endoskopiske hæftemaskine og ringtang, for at udtrække prøven eller for at udføre pleural abrasion.19

Postoperativ pleje og minocyclin pleurodesis Patienterne blev ekstuberet på operationsstuen og observeret i 1 til 2 timer på opvågningsrummet. Postoperative analgetika omfatter rutinemæssige orale, ikke-steroide analgetika og acetaminophen. Intensiteten af ​​postoperativ smerte blev evalueret ved en visuel analog skala (VAS; nul repræsenterede ingen smerte og 10 repræsenterede uhåndterlig smerte) på den første, anden og tredje postoperative dag. Intramuskulært meperidinhydrochlorid (Demerol®, 50 mg/ampul) blev administreret hver 4. til 6. time i henhold til patientens anmodning, hvis smerten blev utålelig, ikke kunne lindres med orale analgetika, og visuel analog skala var større end 7. Der blev udført røntgen af ​​thorax. umiddelbart efter operationen eller næste morgen. Brystslangen var forbundet til et lavtrykssugesystem på omkring -10 til -20 cmH2O, hvis lungen ikke var helt ekspanderet.

Randomisering og behandlingsregime Patienterne blev randomiseret til yderligere minocyclin pleurodesis (minocyclingruppe) eller observation (observationsgruppe), når lungen blev udvidet. Randomisering blev udført i henhold til diagramnummeret, som blev tilfældigt tildelt før enhver form for oparbejdning og styring. Når diagramnummeret var lige, blev patienten inddelt i minocyclingruppen. Når diagramnummeret var ulige, blev patienten inddelt i observationsgruppen. I minocyclingruppen var 20 ml 2% lidocainhydrochlorid (400 mg) efterfulgt af en opløsning af 20 ml normalt saltvand indeholdende 300 eller 400 mg (7 mg/kg) minocyclin (Mirocin®, Taiwan Panbiotic Laboratories, Kaohsiung, Taiwan) dryppes ind i pleurahulen gennem thoracostomirøret. Gummislangen, der forbinder brystslangen og brystflasken, blev hævet 40 til 60 cm over patienten for at fange minocyclinen, men lade luft passere under tryk. Patienterne blev omplaceret hvert 30. minut, så minocyclinen kunne komme i kontakt med alle pleurale overflader. Bivirkninger og klager fra patienten blev registreret. Gummislangen blev sænket 6 til 8 timer senere.

For at optimere virkningerne af pleural symfyse blev minocyclin administreret efter fuld udvidelse af lungen, hvilket normalt blev opnået på den første postoperative dag. Men hos de patienter, der havde vedvarende luftlækager og ikke kunne puste deres lunge helt op, blev minocyclin stadig brugt efter 3 til 5 dages venten. I observationsgruppen blev der intet indpodet. En blind undersøgelse udført ved saltvandsinddrypning var ikke egnet i vores eksperiment, fordi smerten forbundet med minocyclin-injektion ville afsløre blindingen; og brug af saltvandsinjektion ville placere patienten i en unødvendig risiko for kontaminering af pleurarummet. Når der udvikles langvarige luftlækager i observationsgruppen, kan patienterne stadig gennemgå minocyclin-instillation, selvom analysen var baseret på en intention-to-treat-metode. Røret blev fjernet i begge grupper, når lungen var fuldt ekspanderet, og der blev ikke observeret luftlækager i en 24-timers periode.

Alle komplikationer efter operationen blev registreret. Langvarige luftlækager blev defineret, når luftlækager varer længere end 5 dage. Pleuraløsning blev defineret, når en pneumothorax udviklede sig lige efter fjernelse af brystsonden.

Opfølgning Efter udskrivelse fra hospitalet blev patienterne fulgt i ambulatoriet efter 1 uge, 1 måned, 3 måneder og 6 måneder, hvor der blev foretaget røntgen af ​​thorax. Opfølgninger blev derefter foretaget hver 6. måned af en registreret sygeplejerske, som blev blindet for gruppetildelingen ved telefonsamtale, ifølge et standardspørgeskema, der indeholdt, hvornår patienten vendte tilbage til arbejde eller skole, om der opstod et tilbagefald, hvornår det skete, og hvordan det blev behandlet. Resterende postoperative brystsmerter blev vurderet på en smertescore fra 0 til 5, hvor 0 er smertefri; 1 er lejlighedsvis ubehag; 2 er lejlighedsvis brug af analgetika; 3 bruger ikke-opiat-analgetika; 4 er regelmæssig smerte ved hjælp af opiater; 5 er svære og vanskelige smerter. Alle patienter blev fulgt i mindst 12 måneder. Patienter kan vende tilbage til klinikken eller besøge skadestuen, når de har brystsmerter, dyspnø eller andre tegn relateret til tilbagefald af pneumothorax.

Postoperativ lungefunktionsanalyse. Postoperativ lungefunktionstest blev udført for patienter, der var i stand til at deltage i en ambulant konsultation på hospitalet mindst 6 måneder efter operationen. Forceret vitalkapacitet (FVC) og forceret udåndingsvolumen på 1 sekund (FEV1.0) blev målt ved hjælp af et spirometer af Microspiro HI-298 (Chest Corporation, Tokyo, Japan) med patienterne siddende. Der blev udført mindst tre acceptable tvangsudåndingsmanøvrer, og den bedste blev udvalgt til analyse.

Dataindsamling og statistisk analyse De kliniske data, operationsfund, operationstid, varigheder af postoperativ thoraxdræning, længde af hospitalsophold, komplikationer, anmodede doser af meperidin og data for VAS blev indsamlet.

En stikprøvestørrelse på 446 patienter (223 i hver gruppe) blev oprindeligt antaget at nå klinisk betydning (ved 0,05) niveau med en styrke på 0,8), hvis minocyclin reducerede gentagelsesraten fra 9,8 % til 2,9 %.18 En planlagt interimanalyse blev gennemført i marts 2005 efter indskrivning af 200 patienter med mindst 12 måneders opfølgning. Statistisk analyse blev udført på en intention-to-treat-basis i stedet for på en egentlig behandlingsbasis. Denne undersøgelse blev afsluttet tidligere end forventet, fordi interimanalysen viste en signifikant reduceret forekomst af tilbagefald hos patienter, der fik minocyclin pleurodesis.

Kontinuerlige variabler såsom alder eller vægt blev udtrykt som middelværdi + standardafvigelse og analyseret ved t-test med to prøver. Kategoriske variabler såsom køn eller rygestatus blev præsenteret efter frekvens (%) og analyseret ved Fishers eksakte test. Intensiteten af ​​postoperativ smerte målt ved VAS (fra 0 til 10) blev opsummeret ved middelværdi (95 procent konfidensinterval) og sammenlignet med Wilcoxon rank-sum test. Score af resterende brystsmerter blev analyseret ved Wilcoxon rank-sum test. Frihed for tilbagefald blev analyseret ved Kaplan-Meier-metoden, og sammenligninger blev foretaget ved log-rank test. For at identificere andre faktorer forbundet med recidiv af pneumothorax analyserer Cox-regressionsmodellen alder (<25 vs ≧25), køn (mand vs kvinde), rygestatus (ja vs nej), operationsindikation (ipsilateralt tilbagefald vs andre), operation metode (nåleskopisk vs konventionel VATS), antal blærer (1 eller 2 vs 0 eller ≧3), antal endoskopiske hæftekassetter, brug af meperidin (ja vs nej), dosis af anmodet meperidin og tilstedeværelsen af ​​komplikationer (ja vs nej ) Blev udført. En p-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.