Další minocyklinová pleurodéza po torakoskopických výkonech primárního spontánního pneumotoraxu

Pacienti a metody Uspořádání studie Tato studie je randomizovaná studie další minocyklinové pleurodézy po VATS pro primární spontánní pneumotorax. Začalo to v červnu 2001 v oddělení hrudní chirurgie, National Taiwan University Hospital. Po VATS pro primární spontánní pneumotorax byli způsobilí pacienti náhodně zařazeni k další minocyklinové pleurodéze nebo pozorování. Primárním cílovým ukazatelem byla míra ipsilaterální recidivy po operaci. Sekundární koncové body zahrnovaly bezpečnost, časné pooperační výsledky a dlouhodobé účinky minocyklinové pleurodézy. Souhlasy byly získány od pacientů po důkladném vysvětlení. Protokol byl schválen Institutional Review Board of National Taiwan University Hospital.

Kritéria způsobilosti Všichni pacienti vyžadující VATS způsobenou ipsilaterální recidivou, nepřetržitým únikem vzduchu po dobu > 3 dnů, kontralaterální recidivou, přítomností hemopneumotoraxu nebo nekomplikovanou první epizodou s rizikovými profesemi byli způsobilí pro tuto studii. Vylučovací kritéria byla: věk nad 50 let, základní plicní onemocnění, předchozí ipsilaterální hrudní operace, alergie na tetracyklin nebo minocyklin a neochota k randomizaci.

Operační technika VATS Po potvrzení způsobilosti pacienta byla u těchto pacientů provedena konvenční nebo jehlová VATS dle vlastního výběru. Náklady na operaci a kosmetické výsledky byly hlavními body, které pacienti při výběru zvažovali. Náklady na jehlovou DPH jsou vyšší než náklady na konvenční DPH, protože naše Národní zdravotní pojištění pokryje pouze část jednorázového vybavení. Naše předchozí studie ukázala, že krátkodobé výsledky a míra recidivy obou technik byly srovnatelné, i když jehlová VATS poskytuje lepší kosmetické výsledky a menší reziduální bolest na hrudi.19 Konvenční VATS byla provedena standardním způsobem v celkové anestezii za použití intubace s dvoulumenovou endotracheální trubicí. Pacienti byli umístěni do laterální dekubitální polohy a ipsilaterální plíce byla vypuštěna. K vyšetření pleurální dutiny byl nejprve vložen 10mm, 30stupňový dalekohled (Karl Storz, Tuttlingen, Německo). Byly provedeny dva 15mm kožní řezy ve třetím nebo čtvrtém mezižeberním prostoru, přední a zadní axilární linii. Lehké pleurální srůsty byly uvolněny pomocí elektrokauterizace. Když byly váčky identifikovány, byly uchopeny prstencovými kleštěmi a vyříznuty 45mm endoskopickým staplerem. Slepé apikální sešívání bylo provedeno v nejpodezřelejší oblasti, pokud nebylo možné identifikovat žádný puchýř. Celý parietální povrch byl odřen vložením disektoru s proužkem diatermického škrabacího polštářku přes místa portů. Po pooperační reinflaci plic byl instilován normální fyziologický roztok pro kontrolu úniku vzduchu. Hrudní trubice (28F) byla umístěna do apexu skrz jednu ze zaváděcích ran. Chirurgické vzorky byly rutinně odesílány k patologickému vyšetření.

Anestezie, příprava a operační postupy jehlového VATS byly téměř totožné s konvenčním VATS. Dvě sady nezávislých videotorakoskopických zařízení a monitorů, jedna pro jehlovou videotorakoskopii a druhá pro 10mm videotorakoskopii, však byly použity současně a umístěny blízko hlavy pacienta. V podstatě jsme pro většinu chirurgických kroků použili 10mm videotorakoskopii. Jehlový mikroskop byl indikován pouze tehdy, když jsme potřebovali navinout hrudní trubici k zavedení endoskopického stapleru a prstencových kleští, k extrakci vzorku nebo k provedení pleurální abraze.19

Pooperační péče a minocyklinová pleurodéza Pacienti byli extubováni na operačním sále a pozorováni po dobu 1 až 2 hodin na dospávacím pokoji. Pooperační analgetika zahrnují rutinní perorální, nesteroidní analgetika a acetaminofen. Intenzita pooperační bolesti byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS; nula představovala žádnou bolest a 10 představovala nezvladatelnou bolest) první, druhý a třetí pooperační den. Intramuskulární meperidin hydrochlorid (Demerol®, 50 mg/ampule) byl podáván každé 4 až 6 hodin podle požadavku pacienta, pokud se bolest stala nesnesitelnou, nebylo možné ji zmírnit perorálními analgetiky a vizuální analogová škála byla větší než 7. Bylo provedeno rentgenové vyšetření hrudníku bezprostředně po operaci nebo druhý den ráno. Hrudní trubice byla připojena k nízkotlakému sacímu systému přibližně -10 až -20 cmH2O, pokud plíce nebyly plně expandovány.

Randomizace a léčebný režim Pacienti byli randomizováni k další minocyklinové pleurodéze (skupina s minocyklinem) nebo pozorování (skupina s pozorováním), když byla plíce rozšířena. Randomizace byla provedena podle čísla grafu, které bylo náhodně přiděleno před jakýmkoli druhem zpracování a správy. Když bylo číslo tabulky sudé, byl pacient zařazen do skupiny s minocykliny. Když bylo číslo grafu liché, byl pacient zařazen do pozorovací skupiny. Ve skupině s minocyklinem bylo 20 ml 2% lidokain hydrochloridu (400 mg) následováno roztokem 20 ml normálního fyziologického roztoku obsahujícího 300 nebo 400 mg (7 mg/kg) minocyklinu (Mirocin®, Taiwan Panbiotic Laboratories, Kaohsiung, Taiwan). instilován do pleurální dutiny přes torakostomickou trubici. Pryžová trubice spojující hrudní trubici a hrudní láhev byla zvednuta 40 až 60 cm nad pacientem, aby zachytila ​​minocyklin, ale umožnila průchod vzduchu pod tlakem. Pacienti byli přemístěni každých 30 minut, aby se minocyklin mohl dotknout všech pleurálních povrchů. Byly zaznamenány vedlejší účinky a stížnosti pacienta. Gumová trubice byla spuštěna o 6 až 8 hodin později.

Pro optimalizaci účinků pleurální symfýzy byl minocyklin podáván po úplné expanzi plic, což bylo obvykle provedeno první pooperační den. Avšak u těch pacientů, kteří měli přetrvávající úniky vzduchu a nemohli plně nafouknout své plíce, byl minocyklin stále používán po 3 až 5 dnech čekání. V pozorovací skupině nebylo nic vštěpováno. Zaslepená studie prováděná instilací fyziologického roztoku nebyla pro náš experiment vhodná, protože bolest spojená s injekcí minocyklinu by zaslepení odhalila; a použití injekce fyziologického roztoku by pacienta vystavilo zbytečnému riziku kontaminace pleurálního prostoru. Když se v pozorované skupině objevily dlouhodobé úniky vzduchu, pacienti mohou stále podstoupit instilaci minocyklinu, ačkoli analýza byla založena na metodě intent-to-treat. Zkumavka byla v obou skupinách odstraněna, když byla plíce plně roztažena a během 24 hodin nebyly zaznamenány žádné úniky vzduchu.

Všechny komplikace po operaci byly zaznamenány. Dlouhodobé úniky vzduchu byly definovány, když úniky vzduchu trvají déle než 5 dní. Pleurální odchlípení bylo definováno, když se po odstranění hrudní trubice vyvinul pneumotorax.

Sledování Po propuštění z nemocnice byli pacienti sledováni na ambulancích v 1 týdnu, 1 měsíci, 3 měsících a 6 měsících, kde byla provedena rentgenografie hrudníku. Sledování pak prováděla každých 6 měsíců registrovaná sestra, která byla podle standardního dotazníku, který zahrnoval, kdy se pacient vrátil do práce nebo do školy, zda došlo k recidivě, kdy k ní došlo, zaslepena k rozdělení skupiny prostřednictvím telefonického rozhovoru a jak se to léčilo. Zbytková pooperační bolest na hrudi byla hodnocena podle skóre bolesti od 0 do 5, kde 0 je bezbolestná; 1 je občasné nepohodlí; 2 je příležitostné použití analgetik; 3 používá neopiátová analgetika; 4 je pravidelná bolest při užívání opiátů; 5 je silná a nezvladatelná bolest. Všichni pacienti byli sledováni po dobu nejméně 12 měsíců. Pacienti se mohou vrátit na kliniku nebo navštívit pohotovost, kdykoli mají bolesti na hrudi, dušnost nebo jakékoli známky související s recidivou pneumotoraxu.

Pooperační analýza plicních funkcí Pooperační testy plicních funkcí byly provedeny u pacientů, kteří byli schopni ambulantně docházet do nemocnice alespoň 6 měsíců po operaci. Forsírovaná vitální kapacita (FVC) a usilovný výdechový objem za 1 sekundu (FEV1.0) byly měřeny pomocí spirometru Microspiro HI-298 (Chest Corporation, Tokio, Japonsko) se sedícími pacienty. Byly provedeny minimálně tři přijatelné manévry s nuceným výdechem a pro analýzu byl vybrán ten nejlepší.

Sběr dat a statistická analýza Byla shromážděna klinická data, operační nálezy, operační doba, délka pooperační hrudní drenáže, délka hospitalizace, komplikace, požadované dávky meperidinu a data VAS.

Původně se předpokládalo, že velikost vzorku 446 pacientů (223 v každé skupině) dosáhne klinické významnosti (při 0,05 úroveň s mocninou 0,8), pokud minocyklin snížil míru recidivy z 9,8 % na 2,9 %.18 Plánovaná prozatímní analýza byla provedena v březnu 2005 po zařazení 200 pacientů s nejméně 12měsíčním sledováním. Statistická analýza byla provedena spíše na základě záměru k léčbě než na základě skutečné léčby. Tato studie byla ukončena dříve, než se očekávalo, protože průběžná analýza ukázala významně sníženou míru recidivy u pacientů, kteří dostávali minocyklinovou pleurodézu.

Spojité proměnné, jako je věk nebo hmotnost, byly vyjádřeny jako průměr + standardní odchylka a analyzovány dvouvzorkovým t-testem. Kategorické proměnné, jako je pohlaví nebo kuřácký status, byly prezentovány podle frekvence (%) a analyzovány Fisherovým exaktním testem. Intenzita pooperační bolesti měřená VAS (od 0 do 10) byla shrnuta jako průměr (95% interval spolehlivosti) a porovnána Wilcoxonovým rank-sum testem. Skóre reziduální bolesti na hrudi bylo analyzováno Wilcoxonovým rank-sum testem. Bez recidivy bylo analyzováno Kaplan-Meierovou metodou a srovnání bylo provedeno log-rank testem. K identifikaci dalších faktorů spojených s recidivou pneumotoraxu Coxův regresní model analyzuje věk (<25 vs. ≧25), pohlaví (muž vs. žena), kouření (ano vs ne), indikaci operace (ipsilaterální recidiva vs ostatní), operaci metoda (jehlová vs. konvenční VATS), počet váčků (1 nebo 2 vs. 0 nebo ≧3), počet zásobníků endoskopického stapleru, použití meperidinu (ano vs ne), dávka požadovaného meperidinu a přítomnost komplikací (ano vs ne ) byly provedeny. Hodnota p menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou.