无表型表现的法布里病患者的心肌影响。生物标志物的诊断价值 (FAMY)

法布里病是一种 X 连锁隐性疾病，影响溶酶体储存，具有可变表型，其特征在于糖鞘脂在多个组织中的积累。 已经描述了导致法布里病的 alfa-半乳糖苷酶 A (GLA) 基因中的 200 多个突变。 如今，法布里病的治疗包括酶替代疗法 (ERT)，该疗法的发展显示出逆转不同组织中鞘糖脂的异常积累以及临床改善或稳定 (1)。 与具有多器官功能的经典系统性法布里病不同，该疾病的心脏变体以心肌肥大为特征。 因此，心脏法布里变异体被定义为一种模仿肥厚性心肌病 (HCM) (2) 临床特征的贮积性肌细胞疾病。

诊断法布里病的金标准是对从心内膜心肌活检获得的心脏样本进行电子显微镜评估 (2)，尽管已经发表的是，对诊断为法布里病的患者血浆中 α-半乳糖苷酶活性的测定，然后是对活性水平低的个体进行 GLA 基因测序是一种很好的非侵入性诊断方法，可以识别疾病携带者并尽早开始酶促替代疗法 (3)。

由于这两种疾病的临床特征相似，而且法布里病的发病率极低，因此很少进行活检进行诊断。 因此，推测在具有 HCM 临床症状的患者中隐藏着更高的发病率。 几项研究评估了诊断为 HCM 的患者中法布里病的发病率，发现这些患者中甚至有 8-10% 实际上患有法布里病 (4,5)，尽管患者选择可能存在偏差。 在最近的研究中，包括我们小组对更多患者进行的一项研究，发现发病率较低（在 1-3% 之间）(3,6)。 因此，法布里病是一种罕见疾病，影响人群中 1/50000 的个体 (3)。

细胞外基质是一种动态结构，强烈参与不同心血管疾病中发生的心肌重塑 (7)。 细胞外基质的改变可能在与心肌肥大相关的舒张功能障碍过程中发挥重要作用。 胶原蛋白沉积增加左心室腔室硬度和舒张期心室负荷受到损害。 与健康对照相比，胶原蛋白的周转率增加，并且合成比降解占主导地位，发现金属蛋白酶活性（MMP，这是负责基质降解的主要酶）及其抑制剂 (TIMP) 的相关变化 (8)。 我们小组最近发表了几篇关于 MCH 患者纤维化相关性的论文 (9,10,11,12)。 研究人员发现，通过心脏磁共振延迟钆增强评估的纤维化与心室重塑、肥厚、室性心动过速 (10) 和患者的功能状态 (11) 相关，并且 MMP-9 值与纤维化独立相关(9). 还有一些研究描述了与法布里病相关的基质结构变化，其中纤维化在间质水平和替代心肌细胞丢失方面都很明显 (13)。 然而，尚未证明间质基质的改变是否仅由于成纤维细胞响应体液或机械因素而激活而没有心肌细胞损失，或者相反，它与细胞死亡有关。

细胞凋亡或程序性细胞死亡在心力衰竭中的应用越来越受到关注。 细胞表面死亡受体（即死亡受体）的相互作用可以激活细胞凋亡。 肿瘤坏死因子超家族受体 -TNFR- 和 Fas 蛋白受体），及其配体（TNF-α 和 Fas 配体，FasL）(14)，以及通过激活线粒体促凋亡机制，以响应细胞内的不利变化环境 (15)。 随后的发育受 Bcl-2 蛋白组 (16) 调节，并由半胱天冬酶家族 (17) 执行。 在细胞凋亡过程中，膜联蛋白 5 在肌细胞中产生并分泌到间质空间 (18,19)。 膜联蛋白 5 似乎有助于细胞内钙管理的改变，从而导致收缩功能障碍 (20, 21)。 心肌细胞通过细胞凋亡死亡可能是以前认为的更常见的过程，估计修复过程有助于间质扩张。 GDF-15 是 TGF-β 超家族的成员，是急性冠脉综合征风险和预后的公认标志物。 它最近被提议作为纤维化和组织重塑过程的调节剂，可能通过预防细胞凋亡 (22)。 心肌细胞的凋亡导致进行性心室壁变薄，如先前在 MCH 中报道的那样 (23)，以及收缩功能障碍。

许多参与细胞凋亡和心室重塑的分子可以在外周血中检测到，被称为生物标志物。 生物标志物提供有关正常生物过程或病理生理机制的信息，在鉴别诊断甚至预后中非常有用。 如今，人们对心血管疾病生物标志物的研究和应用越来越感兴趣，更多地用于缺血性心脏病和心力衰竭 (24-27)。 不幸的是，他们在 HCM 方面的研究还不够发达，在法布里病方面的研究就更少了。 脑利钠肽 (BNP) 是 HCM 中研究最多的生物标志物，与心力衰竭症状 (28-30)、功能能力差 (30) 和左心室流出道阻塞 (31-34) 的存在有关。 另一方面，最近 ST2 开始被认为是心肌对牵张反应的良好生物标志物，与 BNP 的预后具有协同作用 (35)。

我们小组目前正在开发一个项目，研究几种生物标志物（心肌应激、内皮损伤、高凝状态），以探索 HCM 心室重塑中涉及的不同系统（通过超声心动图和心脏磁共振评估），这些系统在法布里病中可能非常相似。

在法布里病中，球三糖神经酰胺 (Gb3) 的血浆或尿液水平被用作生物标志物。 这种糖鞘脂储存在法布里患者的溶酶体中，尽管已经表明检测到的血浆或尿液浓度可能会有所不同，这是由于不同的突变不会引起 alfa-半乳糖苷酶活性的完全丧失。 此外，在杂合子女性中血浆水平可能是正常的，但有一些数据表明尿液中的浓度较高 (36)。 另一方面，有人提出它是 Gb3 的分解代谢产物乳糖苷神经酰胺，它调节 TNF-α 和 γ ICAM-1 的表达模式，促进动脉粥样硬化的发展 (37)。

研究人员在这三家医院中各设有一个专门的心肌病诊所：穆尔西亚圣母大学医院、阿利坎特大学综合医院和埃尔切大学综合医院。 调查人员已经招募了 12 个 Fabry 先证者确诊家庭和 60 名近 4 个月内接受过临床检查的亲属。 研究人员认为患者的招募已经成功，并准备开展目前的项目。 然而，研究人员希望与其他中心一起参与，以便共享没有表型疾病表达的患者和突变亲属。

本项目的目的是研究诊断为法布里病患者及其亲属的外周血样本中细胞凋亡、纤维化和间质重塑的生物标志物。 我们的目标是确定在没有表型疾病标准的突变携带者中是否存在心肌影响数据。 研究人员还将关注不同的多态性及其在法布里病发展中的意义。