Acometimento Miocárdico em Pacientes com Doença de Fabry Sem Manifestação Fenotípica. Valor diagnóstico de biomarcadores (FAMY)

A doença de Fabry é uma doença recessiva ligada ao cromossomo X, afetando o armazenamento lisossômico com fenótipo variável caracterizado pelo acúmulo de glicoesfingolipídeos em diversos tecidos. Já foram descritas mais de 200 mutações no gene da alfa-galactosidase A (GLA) que causam a doença de Fabry. Atualmente, o tratamento da doença de Fabry consiste na terapia de reposição enzimática (TRE), cujo desenvolvimento tem demonstrado reversão do acúmulo anormal de glicoesfingolipídeos em diferentes tecidos e melhora ou estabilização clínica (1). Ao contrário da clássica doença de Fabry sistêmica com comprometimento de múltiplos órgãos, a variante cardíaca da doença é caracterizada por hipertrofia miocárdica. Portanto, a variante cardíaca de Fabry é definida como um distúrbio de armazenamento de miócitos que mimetiza as características clínicas da cardiomiopatia hipertrófica (CMH)(2).

O padrão ouro para o diagnóstico da doença de Fabry é a avaliação por microscopia eletrônica de amostras cardíacas obtidas de biópsia endomiocárdica (2), embora tenha sido publicado que a determinação da atividade da alfa-galactosidase no plasma de pacientes com diagnóstico de doença de Fabry, seguida de o sequenciamento do gene GLA naqueles indivíduos com baixo nível de atividade é um bom método diagnóstico não invasivo que permite a identificação dos portadores da doença e o início precoce da terapia de reposição enzimática (3).

Devido à semelhança entre as características clínicas das duas doenças e à extraordinária baixa incidência da doença de Fabry, a realização de biópsia raramente é realizada para diagnóstico. Portanto, especula-se que uma maior incidência da doença deva existir oculta entre os pacientes que apresentam sintomas clínicos de CMH. Vários estudos avaliaram a incidência da doença de Fabry entre pacientes diagnosticados com CMH, descobrindo que mesmo 8-10% desses pacientes realmente apresentavam doença de Fabry (4,5), embora possa existir um viés na seleção dos pacientes. Em estudos mais recentes, incluindo um realizado por nosso grupo com um número maior de pacientes, foi encontrada uma incidência menor (entre 1-3%) (3,6). Portanto, Fabry é uma doença rara que afeta 1/50.000 indivíduos na população (3).

A matriz extracelular é uma estrutura dinâmica com intensa participação no remodelamento miocárdico que ocorre em diversas doenças cardiovasculares (7). Alterações na matriz extracelular poderiam desempenhar um papel importante no processo de disfunção diastólica ligada à hipertrofia miocárdica. Os depósitos de colágeno aumentam a rigidez da câmara ventricular esquerda e a carga ventricular durante a diástole fica comprometida. O turnover do colágeno é aumentado quando comparado a controles saudáveis, e a síntese é predominante sobre a degradação, encontrando-se alterações associadas na atividade das metaloproteinases (MMP, que são as principais enzimas responsáveis ​​pela degradação da matriz) e seus inibidores (TIMP) (8). Nosso grupo publicou recentemente vários artigos sobre a relevância da fibrose em pacientes com HCM (9,10,11,12). Os investigadores constataram que a fibrose, avaliada pelo realce tardio do gadolínio na ressonância magnética cardíaca, está relacionada com remodelamento ventricular, hipertrofia, taquicardia ventricular (10) e estado funcional do paciente (11) e que o valor de MMP-9 está independentemente associado à fibrose (9). Há também estudos descrevendo alterações estruturais na matriz associadas à doença de Fabry, onde a presença de fibrose é evidente tanto no nível intersticial quanto em substituição à perda de miocardiócitos (13). Porém, ainda não foi demonstrado se a alteração na matriz intersticial ocorre apenas pela ativação dos fibroblastos em resposta a fatores humorais ou mecânicos sem perda de miocardiócitos ou, ao contrário, está associada à morte celular.

O interesse da apoptose, ou morte celular programada, está aumentando na insuficiência cardíaca. A apoptose pode ser ativada pela interação de receptores de morte da superfície celular (i.e. receptores da superfamília do fator de necrose tumoral -TNFR- e receptor da proteína Fas), com seus ligantes (TNF-alfa e Fas ligando, FasL) (14), e pela ativação dos mecanismos pró-apoptóticos mitocondriais, em resposta a mudanças desfavoráveis ​​na ambiente (15). O desenvolvimento subsequente é regulado pelo grupo de proteínas Bcl-2 (16) e executado pela família das caspases (17). Durante a apoptose, a Anexina 5 é produzida nos miócitos e secretada para o espaço intersticial (18,19). A anexina 5 parece contribuir para a alteração do controle do cálcio intracelular, levando à disfunção sistólica (20, 21). A morte de miocardiócitos por apoptose pode ser um processo mais comum do que se pensava anteriormente, com estimativa de processos de reparo que contribuem para a expansão do interstício. O GDF-15 é um membro da superfamília TGF-β e um marcador de risco e prognóstico bem estabelecido em síndromes coronarianas agudas. Foi recentemente proposto como regulador dos processos de fibrose e remodelação tecidual, provavelmente pela prevenção da apoptose (22). A apoptose dos miocardiócitos leva ao adelgaçamento progressivo da parede ventricular, conforme relatado anteriormente na HCM (23), e à disfunção sistólica.

Muitas das moléculas envolvidas na apoptose e no remodelamento ventricular podem ser detectadas no sangue periférico e são conhecidas como biomarcadores. Os biomarcadores fornecem informações sobre processos biológicos normais ou mecanismos fisiopatológicos e podem ser muito úteis no diagnóstico diferencial ou mesmo no prognóstico. Atualmente, há um crescente interesse no estudo e utilidade de biomarcadores na doença cardiovascular, sendo mais utilizados na cardiopatia isquêmica e na insuficiência cardíaca (24-27). Infelizmente, seu estudo na MCH foi menos desenvolvido, menos ainda na doença de Fabry. O peptídeo natriurético cerebral (BNP) é o biomarcador mais estudado na CMH e tem sido relacionado à presença de sintomas de insuficiência cardíaca (28-30), baixa capacidade funcional (30) e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (31-34). Por outro lado, ST2 começou muito recentemente a ser considerado um bom biomarcador para a resposta miocárdica específica ao estiramento, com implicações sinérgicas no prognóstico com o BNP (35).

Atualmente, nosso grupo desenvolve um projeto de estudo de vários biomarcadores (estresse miocárdico, dano endotelial, estado de hipercoagulabilidade) para explorar diferentes sistemas envolvidos no remodelamento ventricular na CMH (avaliados por ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca) que podem ser muito semelhantes na doença de Fabry.

Na doença de Fabry, o nível plasmático ou urinário de globotriaosilceramida (Gb3) é usado como biomarcador. Este glicoesfingolípido é armazenado em lisossomas em pacientes de Fabry, embora tenha sido demonstrado que as concentrações detectadas no plasma ou na urina podem variar, devido a diferentes mutações que não provocam uma perda completa da atividade da alfa-galactosidase. Além disso, em mulheres heterozigotas, os níveis plasmáticos podem ser normais, mas existem alguns dados que sugerem alta concentração na urina (36). Por outro lado, tem sido sugerido que é a lactosilceramida, um produto catabólico de Gb3, que regula o padrão de expressão de TNF-alfa e y ICAM-1, contribuindo para o desenvolvimento da aterosclerose (37).

Os investigadores dispõem de uma clínica especializada em cardiomiopatia em cada um dos três hospitais: Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Hospital General Universitario de Alicante e Hospital General Universitario de Elche. Os investigadores já recrutaram 12 famílias com probandos Fabry diagnosticados e um total de 60 parentes examinados clinicamente nos últimos 4 meses. Os investigadores consideram que o recrutamento de pacientes foi bem-sucedido e estão prontos para realizar o presente projeto. No entanto, os investigadores gostariam de participar com outros centros para compartilhar pacientes e parentes mutantes sem expressão fenotípica da doença.

O objetivo do presente projeto é estudar biomarcadores de apoptose, fibrose e remodelamento intersticial em amostras periféricas de pacientes diagnosticados com doença de Fabry e familiares. Nosso objetivo é estabelecer se existem ou não dados de acometimento miocárdico em portadores de mutações sem critérios fenotípicos de doença. Os investigadores também se concentrarão em diferentes polimorfismos e sua implicação no desenvolvimento da doença de Fabry.