食管 ESD 后自体细胞片移植 (CellSheet2)

目的 我们的目的是评估内镜下切除早期癌症或食管癌前病变后的粘膜伤口愈合是否可以通过移植自体细胞片来增强，从而降低食管狭窄的风险。

背景 腺癌和 Barrett 食管 食管腺癌 (EAC) 的发病率在过去几十年中在西方世界迅速增加。 这种增加的原因尚不清楚，但是，发生 EAC 的风险与胃食管反流之间存在很强的关联。 慢性反流可能导致巴雷特食管 (BE)，这是一种食管鳞状上皮被柱状上皮取代的病症 (1)。 BE 是一种癌前病变，男性终生发展为 EAC 的风险为 5%，女性为 3% (2)。

进展速度取决于 BE 中异型增生的等级。 一项荟萃分析表明，低度异型增生的癌症发病率为 17/1,000 患者年，而高级别异型增生的发病率为 66/1,000 患者年 (3)。 药物治疗可以减轻反流症状，但没有证据表明它可以降低进展的风险。

治疗重度异型增生 美国胃肠病学协会指南建议重度异型增生患者应接受手术切除、内窥镜治疗或每 3 个月进行一次内窥镜检查 (4)。

日本胃肠内窥镜学会（JGSE）描述内窥镜粘膜切除术（EMR）适用于高度异型增生的BE，因为直径≤2cm，<食管周长的1/3并且仅限于粘膜。 与消融疗法相比，EMR 的几个优点之一是可以对切除的粘膜进行组织学检查。 简而言之，EMR 是通过粘膜下注射分离食管壁层，然后用圈套器切除粘膜来进行的。 一种类似的技术是内窥镜粘膜下层剥离术 (ESD)，它也包括粘膜下注射，但不是使用圈套器进行切除，而是使用切割工具（例如绝缘头 (IT) 刀）解剖病灶。

另一种方法是使用附有电极的圆柱形气球进行射频消融。 一项研究显示 81.0% 的高度异型增生患者完全根除。 使用消融技术，不可能收集组织样本用于组织学研究，并且还可能存在埋藏的 Barrett 化生或异型增生的风险，而后者可能会进展。 射频消融术的并发症包括胸痛、上消化道出血和狭窄形成 (4)。 此外，接受消融治疗的患者需要终生监测内窥镜检查 (5)。

早期食管癌 早期食管腺癌的最佳治疗方法被认为是食管切除术和扩大淋巴结清扫术 (3)。 食管切除术是一种广泛的外科手术，死亡率在 4.9-18.0% 之间，严重术后并发症的风险在 26-41% 之间 (6)。 还经常发生术后不适，例如反流、腹泻和吞咽困难 (3)。

最初为 HGD 患者保留的内窥镜治疗方式已被用作早期食管癌开放手术的替代方法。 虽然这种做法在亚洲首创，但在欧洲和美国的实践越来越多 (7)。 分类为 M1（限于上皮层）和 M2（侵入固有层）的早期癌症可能是内窥镜治疗的良好候选者，因为它们与淋巴结转移无关 (4)。 内窥镜粘膜切除术 (EMR) 和内窥镜粘膜下层剥离术 (ESD) 是从食管去除粘膜组织的两种切除技术 (8)。

EMR，在此期间通过粘膜下注射盐水或透明质酸注射分离粘膜和固有肌层后，用圈套器切除粘膜，保留用于直径 < 15 mm 的病变 (8)。 较大的病灶可以通过所谓的碎片切除术切除，但不完全切除和随后局部复发的风险很大 (9)。

使用 ESD，在使用全层粘膜圆周切口提升和描绘病灶后进行粘膜下剥离，可以整块去除更大的病灶，从而降低不完全切除的风险 (8, 9)。

EMR 和 ESD 的并发症 EMR 和 ESD 后的一个常见并发症是食管狭窄，可导致吞咽困难。 大于 3/4 食管周长的粘膜缺损与狭窄的发展密切相关。 这可以通过重复球囊扩张来治疗。 Takahashi 等人回顾性分析了 437 名接受 EMR/ESD 治疗的患者。 90 名患者的粘膜缺损 > 3/4 食管周长，其中 70 名出现需要扩张的狭窄（每位患者扩张 1-45 次，扩张治疗时间为 1-51 个月）。 在扩张治疗期间，发生了 7 次穿孔和 1 次出血 (9)。

细胞片移植 2006 年，Ohki 等人发表了一篇关于如何预防侵袭性内镜切除术后炎症的文章。 食管的疤痕和狭窄是由严重的炎症引起的。 在犬类模型中，他们试图改善伤口愈合并减少收缩。 他们用自体口腔粘膜上皮细胞 (OMEC) 创建了可移植的细胞片。 在六只动物中，ESD 造成了食道溃疡。 在其中三只动物中，移植了两个细胞片。 两组都没有表现出狭窄，这可能是由于狗的肌肉层较厚。 然而，研究表明，移植组的伤口愈合更快，炎症更少。 结果表明，细胞片移植有可能预防广泛粘膜切除术后的狭窄。 这些细胞并没有覆盖整个溃疡，但据信生长因子和细胞因子的分泌加速了天然组织的愈合。 收获的细胞片仍然具有完整的细胞外基质，可以作为组织的粘合剂，从而无需缝合 (10)。

在上述研究的背景下，Ohki 等人在人类身上进行了一项可行性研究（未发表的数据），迄今为止已经显示出非常有希望的结果（通过与 Ohki 博士的直接沟通）。

项目描述 研究设计 第 1 部分 对临床上有内窥镜切除术的 Barrett 粘膜早期腺癌或 HGD 患者的可行性研究。

第 2 部分 一项随机对照试验，比较没有细胞片移植的 ESD/EMR 和有细胞片移植的 ESD/EMR 对粘膜伤口愈合时间和狭窄形成的影响。

端点

1. 主要终点：完成伤口愈合的时间
2. 次要终点：发生食管狭窄、使用 CellVizio 测量的炎症反应、生活质量问卷 (QLQ-OES18) 患者 纳入标准：患有粘膜内腺癌或 Barrett 食管高度异型增生的患者，根据临床指南需要进行内镜切除术。

排除标准：

因精神障碍、语言障碍等原因无法给予知情同意。

功率计算：

研究第 1 部分：西方腺癌患者的可行性研究，将招募 10 名患者。 可行性研究没有进行正式的功率计算。

研究第 2 部分：根据日本可行性研究的结果，与没有移植的预期愈合时间相比，细胞片移植患者的伤口愈合速度快了 x %。 假设愈合时间的差异为 30%，根据这些日本数据，每组需要 12 名患者才能获得 80% 的功效，其中 alpha = 0.05。

细胞片的制备和移植 口腔粘膜上皮细胞（OMEC）的分离和培养 患者的口腔将用碘（？？）消毒，并在脸颊内侧进行局部麻醉。 将进行 5 毫米穿孔活组织检查并缝合伤口。 活组织检查将用分散酶处理以分离上皮细胞，然后将它们暴露于胰蛋白酶以产生单细胞悬液。 将单细胞悬浮液接种到温度敏感的细胞培养皿插入物中并培养两周。 没有动物或细菌来源的材料将用于培养。

收集细胞片 当内窥镜专家估计 ESD 还剩 40 分钟时，研究人员会将培养皿放入 20°C 的培养箱中 30 分钟。 细胞片将被转移到支持膜上，并通过内窥镜钳移植到食管溃疡处。 将施加轻微压力以改善依恋。 根据溃疡的大小，将以所述方式移植多个细胞片。

使用 Cellvizio 进行每周胃镜检查。 每周血液样本 -（CRP、白细胞介素、血液状态）生活质量问卷（EORTC C30 和 OES18）

结果措施：

1. 愈合将通过在每周胃镜检查期间可视化和照片记录完全完整的粘膜来通过内窥镜测量。 随着这些内窥镜图片，将开发基于共聚焦激光内窥镜检查 (pCLE) 的愈合分级，因为试点研究（研究的第一部分）证明了可行性。
2. 术后狭窄将通过标准 9 毫米内窥镜在第 1-4 周轻松通过切除区域进行评估，然后每三个月进行一次。 此外，还将使用标准问卷。 吞咽困难是 EORTC OES18 模块的一部分。

相关性 研究人员希望这项研究能够帮助我们确定一种预防 EMR/ESD 后食管狭窄的方法。 狭窄通常会导致吞咽困难，这不仅会严重降低生活质量，还会造成营养不良的威胁。