Trasplante de hojas de células autólogas después de ESD en el esófago (CellSheet2)

Objetivo Nuestro objetivo es evaluar si la cicatrización de heridas en la mucosa después de la resección endoscópica de cánceres tempranos o lesiones precancerosas en el esófago puede mejorarse mediante el trasplante de láminas de células autólogas, reduciendo así el riesgo de estenosis esofágica.

Antecedentes Adenocarcinoma y esófago de Barrett La incidencia del adenocarcinoma esofágico (EAC) ha aumentado rápidamente en el mundo occidental durante las últimas décadas. Se desconoce el motivo de este aumento, sin embargo, existe una fuerte asociación entre el riesgo de desarrollar ACE y el reflujo gastroesofágico. El reflujo crónico puede conducir al esófago de Barrett (EB), una condición en la que el epitelio escamoso del esófago es reemplazado por epitelio cilíndrico (1). BE es una condición premaligna con un riesgo de por vida de progresar a EAC de 5% en hombres y 3% en mujeres (2).

La tasa de progresión depende del grado de displasia en EB. Un metanálisis mostró que la displasia de bajo grado tenía una incidencia de cáncer de 17/1000 pacientes-año, mientras que la displasia de alto grado tenía una incidencia de 66/1000 pacientes-año (3). El tratamiento médico puede reducir los síntomas del reflujo, pero no hay pruebas de que pueda disminuir el riesgo de progresión.

Tratamiento Displasia de alto grado Las guías de la Asociación Americana de Gastroenterología recomiendan que los pacientes con displasia de alto grado sean tratados con resección quirúrgica, terapia endoscópica o se les ofrezca vigilancia con endoscopia cada 3 meses (4).

La Sociedad Japonesa de Endoscopia Gastrointestinal (JGSE) ha descrito que la resección mucosa endoscópica (RME) es adecuada para EB con displasia de alto grado dado que el diámetro es ≤ 2 cm, < 1/3 de la circunferencia esofágica y limitado a la mucosa. Una de las varias ventajas de la EMR es que la mucosa resecada se puede examinar histológicamente, en comparación con las terapias ablativas. Brevemente, la EMR se realiza mediante inyección submucosa para separar las capas de la pared esofágica y luego la resección de la mucosa con un asa. Una técnica similar es la disección submucosa endoscópica (ESD), que también incluye una inyección submucosa, pero en lugar de usar un asa para resecar, la lesión se diseca con instrumentos cortantes, como el bisturí con punta aislante (IT).

Otro enfoque es la ablación por radiofrecuencia utilizando un globo cilíndrico con electrodos adjuntos. Un estudio mostró la erradicación completa en el 81,0 % de los pacientes con displasia de alto grado. Usando técnicas de ablación, no es posible recolectar muestras de tejido para histología y también podría haber un riesgo de metaplasia o displasia de Barrett enterrada que puede progresar. Las complicaciones de la ablación por radiofrecuencia incluyen dolor torácico, hemorragia digestiva alta y formación de estenosis (4). Además, los pacientes sometidos a terapia de ablación requieren endoscopia de vigilancia de por vida (5).

Cáncer de esófago precoz Se considera que el mejor tratamiento curativo del adenocarcinoma de esófago precoz es la esofagectomía con linfadenectomía ampliada (3). La esofagectomía es un procedimiento quirúrgico extenso con una tasa de mortalidad que oscila entre el 4,9 y el 18,0 % y un riesgo de complicaciones postoperatorias graves que oscila entre el 26 y el 41 % (6). También son frecuentes las quejas posoperatorias, como reflujo, diarrea y disfagia (3).

Las modalidades de terapia endoscópica que inicialmente estaban reservadas para pacientes con DAG se han utilizado como alternativas a la cirugía abierta para el cáncer de esófago temprano. Aunque la práctica fue pionera en Asia, se practica cada vez más en Europa y los EE. UU. (7). Los cánceres tempranos clasificados como M1 (limitado a la capa epitelial) y M2 (invadiendo la lámina propia) pueden ser buenos candidatos para la terapia endoscópica ya que no están asociados con metástasis en los ganglios linfáticos (4). La resección endoscópica de la mucosa (EMR) y la disección endoscópica de la submucosa (ESD) son las dos técnicas de resección para extraer el tejido mucoso del esófago (8).

La RME, durante la cual la resección de la mucosa se realiza con un asa tras la separación de la mucosa y la muscular propia mediante inyección submucosa de solución salina o inyección de ácido hialorónico, se reserva para lesiones < 15 mm de diámetro (8). Las lesiones más grandes se pueden extirpar mediante la llamada resección parcial, pero el riesgo de una resección incompleta y la recurrencia local subsiguiente es considerable (9).

Con ESD, donde se realiza una disección submucosa después de levantar y delimitar la lesión con un corte circunferencial de la mucosa de espesor completo, se pueden eliminar lesiones mucho más grandes en bloque, lo que reduce el riesgo de una resección incompleta (8, 9).

Complicaciones de la EMR y la ESD Una complicación común después de la EMR y la ESD es la estenosis del esófago que puede provocar disfagia. Los defectos de la mucosa mayores de ¾ de la circunferencia esofágica están fuertemente asociados con el desarrollo de estenosis. Esto se puede tratar con dilataciones repetitivas con balón. Takahashi et al analizaron retrospectivamente 437 pacientes tratados con EMR/ESD. 90 pacientes tenían defectos de la mucosa > ¾ de la circunferencia esofágica, de los cuales 70 desarrollaron estenosis que requirieron dilatación (1-45 dilataciones por paciente con un tiempo de tratamiento de dilatación de 1-51 meses). Durante la terapia de dilatación se produjeron 7 perforaciones y 1 sangrado (9).

Trasplante de lámina celular En 2006, Ohki et al publicaron un artículo sobre cómo prevenir la inflamación después de una resección endoscópica agresiva. La cicatrización y la estenosis del esófago son causadas por una inflamación severa. En un modelo canino intentaron mejorar la cicatrización de heridas y reducir la constricción. Crearon láminas de células trasplantables a partir de células epiteliales de la mucosa oral autólogas (OMEC). En seis animales se crearon úlceras esofágicas por ESD. En tres de los animales, se trasplantaron dos láminas celulares. Ninguno de los grupos mostró estenosis, probablemente debido a la capa muscular más gruesa en los perros. Sin embargo, el estudio mostró que el grupo de trasplante mejoró la cicatrización de heridas con menos inflamación. Los resultados implican que el trasplante de láminas de células podría potencialmente prevenir la estenosis después de resecciones mucosas extensas. Las células no cubrieron toda la úlcera, pero se cree que la secreción de factores de crecimiento y citocinas aceleró la cicatrización del tejido nativo. Las hojas de células recolectadas todavía tenían una matriz extracelular intacta que puede actuar como pegamento para el tejido, haciendo innecesarias las suturas (10).

Con los antecedentes del estudio mencionado anteriormente, Ohki et al han realizado un estudio de viabilidad en humanos (datos no publicados), que hasta el momento ha mostrado resultados muy prometedores (mediante comunicación directa con el Dr. Ohki).

Descripción del proyecto Diseño del estudio Parte 1 Un estudio de factibilidad en pacientes con adenocarcinoma temprano o DAG en la mucosa de Barrett donde la resección endoscópica está clínicamente indicada.

Parte 2 Un ensayo controlado aleatorizado que compara ESD/EMR sin trasplante de lámina celular y ESD/EMR con trasplante de lámina celular con respecto al tiempo de cicatrización de heridas en la mucosa y la formación de estenosis.

Puntos finales

1. Punto final primario: tiempo para completar la cicatrización de la herida
2. Criterios de valoración secundarios: aparición de estenosis esofágica, respuesta inflamatoria medida con CellVizio, cuestionario de calidad de vida (QLQ-OES18) Pacientes Criterios de inclusión: Pacientes con adenocarcinoma intramucoso o displasia de alto grado en esófago de Barrett en los que la resección endoscópica esté indicada de acuerdo con las guías clínicas.

Criterio de exclusión:

Incapacidad para dar consentimiento informado debido a un trastorno mental, barrera del idioma, etc.

Cálculo de potencia:

Estudio parte 1: El estudio de factibilidad en pacientes occidentales con adenocarcinoma, se reclutarán 10 pacientes. No se realiza ningún cálculo de potencia formal para el estudio de factibilidad.

Parte 2 del estudio: según los resultados del estudio de viabilidad japonés, la cicatrización de heridas fue un x % más rápida entre los pacientes trasplantados con lámina celular en comparación con el tiempo de cicatrización esperado sin trasplante. Suponiendo una diferencia de tiempo de cicatrización del 30%, en base a estos datos japoneses se necesitarían 12 pacientes en cada grupo para obtener un poder del 80% con alfa= 0,05.

Preparación y trasplante de láminas celulares Aislamiento y cultivo de células epiteliales de la mucosa oral (OMEC) La cavidad oral de los pacientes se esterilizará con yodo (??) y se administrará anestesia local en el interior de la mejilla. Se tomará una biopsia con sacabocados de 5 mm y se suturará la herida. La biopsia se tratará con dispasa para separar las células epiteliales, y luego se expondrán a tripsina para crear una suspensión unicelular. La suspensión de una sola célula se sembrará en insertos de placas de células sensibles a la temperatura y se cultivará durante dos semanas. No se utilizará material derivado de animales o bacterias para el cultivo.

Recolección de láminas celulares Cuando los endoscopistas estiman que quedan 40 minutos de la ESD, los investigadores pondrán las placas en una incubadora a 20 °C durante 30 minutos. Las hojas de células se transferirán a una membrana de soporte y se trasplantarán a la úlcera esofágica mediante fórceps endoscópicos. Se aplicará una ligera presión para mejorar la fijación. Dependiendo del tamaño de la úlcera, se trasplantarán varias láminas de células de la manera descrita.

Seguimiento Gastroscopias semanales con Cellvizio. Muestras de sangre semanales - (PCR, interleucinas, estado de la sangre) Cuestionario de calidad de vida (EORTC C30 y OES18)

Medidas de resultado:

1. La cicatrización se medirá endoscópicamente visualizando y fotodocumentando una mucosa completamente intacta durante las gastroscopias semanales. Junto con estas imágenes endoscópicas, se desarrollará una clasificación de la cicatrización basada en la endomicroscopia láser confocal (pCLE), como demostró la viabilidad del estudio piloto (primera parte del estudio).
2. La estenosis posoperatoria se evaluará mediante el fácil paso de un endoscopio estándar de 9 mm a través del área de resección en las semanas 1 a 4 y luego en intervalos de tres meses. Además, se utilizarán cuestionarios estándar. La disfagia es parte del módulo EORTC OES18.

Relevancia Los investigadores esperan que este estudio nos ayude a identificar un método para prevenir la estenosis del esófago después de EMR/ESD. La estenosis comúnmente causa disfagia que no solo reduce seriamente la calidad de vida, sino que también podría representar una amenaza para la desnutrición.