Transplantation de feuilles de cellules autologues après ESD dans l'œsophage (CellSheet2)

Objectif Notre objectif est d'évaluer si la cicatrisation muqueuse après résection endoscopique de cancers précoces ou de lésions précancéreuses de l'œsophage peut être améliorée par la transplantation de feuillets cellulaires autologues, réduisant ainsi le risque de sténose œsophagienne.

Contexte Adénocarcinome et oesophage de Barrett L'incidence de l'adénocarcinome de l'oesophage (EAC) a augmenté rapidement dans le monde occidental au cours des dernières décennies. La raison de cette augmentation est inconnue, cependant, il existe une forte association entre le risque de développer l'EAC et le reflux gastro-oesophagien. Le reflux chronique peut entraîner l'œsophage de Barrett (BE), une affection dans laquelle l'épithélium squameux de l'œsophage est remplacé par un épithélium cylindrique(1). L'EB est une affection précancéreuse avec un risque à vie d'évoluer vers l'EAC de 5 % chez les hommes et de 3 % chez les femmes (2).

Le taux de progression dépend du degré de dysplasie dans l'EB. Une méta-analyse a montré que la dysplasie de bas grade avait une incidence de cancer de 17/1 000 patients-années tandis que la dysplasie de haut grade avait une incidence de 66/1 000 patients-années (3). Un traitement médical peut réduire les symptômes de reflux, mais rien ne prouve qu'il puisse diminuer le risque de progression.

Traitement Dysplasie de haut grade Les directives de l'American Gastroenterological Association recommandent que les patients atteints de dysplasie de haut grade soient traités par résection chirurgicale, thérapie endoscopique ou qu'ils se voient proposer une surveillance par endoscopie tous les 3 mois (4).

La Société japonaise d'endoscopie gastro-intestinale (JGSE) a décrit que la résection muqueuse endoscopique (EMR) convient à l'EB avec dysplasie de haut grade étant donné que le diamètre est ≤ 2 cm, < 1/3 de la circonférence œsophagienne et limitée à la muqueuse. L'un des nombreux avantages de l'EMR est que la muqueuse réséquée peut être examinée histologiquement, par rapport aux thérapies ablatives. En bref, l'EMR est réalisée par injection sous-muqueuse pour séparer les couches de la paroi œsophagienne, puis résection de la muqueuse avec un collet. Une technique similaire est la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) qui comprend également une injection sous-muqueuse, mais au lieu d'utiliser un collet pour la résection, la lésion est disséquée avec des instruments de coupe, tels que le couteau à pointe isolante (IT).

Une autre approche est l'ablation par radiofréquence à l'aide d'un ballon cylindrique avec des électrodes attachées. Une étude a montré une éradication complète chez 81,0 % des patients atteints de dysplasie de haut grade. En utilisant des techniques d'ablation, aucun échantillon de tissu n'est possible à prélever pour l'histologie et il pourrait également y avoir un risque de métaplasie ou de dysplasie de Barrett enfouie qui peut progresser. Les complications de l'ablation par radiofréquence comprennent des douleurs thoraciques, des saignements gastro-intestinaux supérieurs et la formation de sténoses (4). De plus, les patients subissant une thérapie d'ablation nécessitent une endoscopie de surveillance à vie (5).

Cancer précoce de l'œsophage Le meilleur traitement curatif de l'adénocarcinome précoce de l'œsophage est considéré comme l'œsophagectomie avec lymphadénectomie étendue (3). L'œsophagectomie est une intervention chirurgicale extensive avec un taux de mortalité compris entre 4,9 et 18,0 % et un risque de complications postopératoires graves compris entre 26 et 41 % (6). Il existe également des plaintes postopératoires fréquentes telles que le reflux, la diarrhée et la dysphagie (3).

Les modalités de thérapie endoscopique qui étaient initialement réservées aux patients atteints de HGD ont été utilisées comme alternatives à la chirurgie ouverte pour le cancer de l'œsophage précoce. Bien que la pratique ait été pionnière en Asie, elle est de plus en plus pratiquée en Europe et aux États-Unis (7). Les cancers précoces classés en M1 (limité à la couche épithéliale) et M2 (envahissant lamina propria) peuvent être de bons candidats pour le traitement endoscopique car ils ne sont pas associés à des métastases ganglionnaires (4). La résection endoscopique de la muqueuse (EMR) et la dissection endoscopique de la sous-muqueuse (ESD) sont les deux techniques de résection pour retirer le tissu muqueux de l'œsophage (8).

L'EMR, au cours de laquelle la résection de la muqueuse est réalisée au collet après séparation de la muqueuse et de la musculeuse par injection sous-muqueuse de sérum physiologique ou injection d'acide hyaloronique est réservée aux lésions < 15 mm de diamètre (8). Les lésions plus importantes peuvent être éliminées par ce qu'on appelle une résection fragmentaire, mais le risque de résection incomplète et de récidive locale ultérieure est substantiel (9).

Avec l'ESD, où une dissection sous-muqueuse est effectuée après le lifting et la délimitation de la lésion avec une coupe circonférentielle muqueuse pleine épaisseur, des lésions beaucoup plus grandes peuvent être retirées en bloc, réduisant le risque d'une résection incomplète (8, 9).

Complications de l'EMR et de l'ESD Une complication courante après l'EMR et l'ESD est la sténose de l'œsophage qui peut entraîner une dysphagie. Les défauts muqueux supérieurs aux ¾ de la circonférence œsophagienne sont fortement associés au développement d'une sténose. Cela peut être traité par des dilatations répétitives par ballonnet. Takahashi et al ont analysé rétrospectivement 437 patients traités par EMR/ESD. 90 patients avaient des défauts muqueux > ¾ de la circonférence œsophagienne, dont 70 ont développé des sténoses nécessitant une dilatation (1-45 dilatations par patient avec une durée de traitement de dilatation de 1-51 mois). Au cours du traitement par dilatation, 7 perforations et 1 saignement sont survenus (9).

Greffe de feuillets cellulaires En 2006, Ohki et al ont publié un article sur la façon de prévenir l'inflammation après une résection endoscopique agressive. La cicatrisation et la sténose de l'œsophage sont causées par une inflammation grave. Dans un modèle canin, ils ont essayé d'améliorer la cicatrisation des plaies et de réduire la constriction. Ils ont créé des feuilles de cellules transplantables à partir de cellules épithéliales autologues de la muqueuse buccale (OMEC). Chez six animaux, des ulcères oesophagiens ont été créés par ESD. Chez trois des animaux, deux feuilles de cellules ont été transplantées. Aucun des groupes n'a montré de sténose, probablement en raison de la couche musculaire plus épaisse chez les chiens. Cependant, l'étude a montré que le groupe transplanté avait une cicatrisation améliorée avec moins d'inflammation. Les résultats impliquent que la greffe de feuille de cellules pourrait potentiellement prévenir la sténose après des résections muqueuses étendues. Les cellules ne couvraient pas tout l'ulcère, mais on pense que la sécrétion de facteurs de croissance et de cytokines a accéléré la cicatrisation à partir du tissu natif. Les feuilles de cellules récoltées avaient encore une matrice extracellulaire intacte qui peut servir de colle au tissu, rendant les sutures inutiles (10).

Avec le contexte de l'étude mentionnée ci-dessus, Ohki et al ont réalisé une étude de faisabilité chez l'homme (données non publiées), qui jusqu'à présent a montré des résultats très prometteurs (par communication directe avec le Dr Ohki).

Description du projet Conception de l'étude Partie 1 Une étude de faisabilité chez des patients atteints d'un adénocarcinome précoce ou d'une HGD dans la muqueuse de Barrett où une résection endoscopique est cliniquement indiquée.

Partie 2 Un essai contrôlé randomisé comparant l'ESD/EMR sans greffe de feuillet cellulaire et l'ESD/EMR avec greffe de feuillet cellulaire en ce qui concerne le temps de cicatrisation des plaies muqueuses et la formation de sténoses .

Points finaux

1. Critère d'évaluation principal : temps nécessaire à la cicatrisation complète de la plaie
2. Critères secondaires : survenue de sténose œsophagienne, réponse inflammatoire mesurée avec CellVizio, questionnaire de qualité de vie (QLQ-OES18) Patients Critères d'inclusion : Patients présentant un adénocarcinome intramuqueux ou une dysplasie de haut grade de l'œsophage de Barrett pour lesquels une résection endoscopique est indiquée conformément aux recommandations cliniques.

Critère d'exclusion:

Incapacité à donner un consentement éclairé en raison d'un trouble mental, d'une barrière linguistique, etc.

Calcul de puissance :

Partie 1 de l'étude : L'étude de faisabilité chez des patients occidentaux atteints d'adénocarcinome, 10 patients seront recrutés. Aucun calcul formel de puissance n'est effectué pour l'étude de faisabilité.

Partie 2 de l'étude : sur la base des résultats de l'étude de faisabilité japonaise, la cicatrisation des plaies était x % plus rapide chez les patients transplantés en feuilles de cellules par rapport au temps de cicatrisation prévu sans transplantation. En supposant une différence de temps de cicatrisation de 30%, sur la base de ces données japonaises, 12 patients seraient nécessaires dans chaque groupe pour obtenir une puissance de 80% avec alpha = 0,05.

Préparation et transplantation de feuilles de cellules Isolement et culture de cellules épithéliales de la muqueuse buccale (OMEC) La cavité buccale des patients sera stérilisée à l'iode (??) et une anesthésie locale sera administrée à l'intérieur de la joue. Une biopsie à l'emporte-pièce de 5 mm sera effectuée et la plaie sera suturée. La biopsie sera traitée avec dispase pour séparer les cellules épithéliales, puis elles seront exposées à la trypsine pour créer une suspension unicellulaire. La suspension unicellulaire sera ensemencée dans des inserts de boîtes de cellules sensibles à la température et cultivée pendant deux semaines. Aucun matériel d'origine animale ou bactérienne ne sera utilisé pour la culture.

Récolte des feuilles de cellules Lorsque les endoscopistes estiment qu'il reste environ 40 minutes de l'ESD, les enquêteurs mettront les boîtes dans un incubateur à 20°C pendant 30 minutes. Les feuilles de cellules seront transférées sur une membrane de support et transplantées dans l'ulcère oesophagien par une pince endoscopique. Une légère pression sera appliquée pour améliorer la fixation. Selon la taille de l'ulcère, plusieurs feuilles de cellules seront transplantées de la manière décrite.

Suivi Gastroscopies hebdomadaires avec Cellvizio. Prélèvements sanguins hebdomadaires - (CRP, interleukines, statut sanguin) Questionnaire de qualité de vie (EORTC C30 et OES18)

Mesures des résultats :

1. La cicatrisation sera mesurée par endoscopie en visualisant et en photo-documentant une muqueuse complètement intacte lors des gastroscopies hebdomadaires. Parallèlement à ces images endoscopiques, une gradation de la cicatrisation basée sur l'endomicroscopie laser confocale (pCLE) sera développée, l'étude pilote (première partie de l'étude) ayant démontré sa faisabilité.
2. La sténose postopératoire sera évaluée par le passage facile d'un endoscope standard de 9 mm à travers la zone de résection aux semaines 1 à 4, puis à intervalles de trois mois. De plus, des questionnaires standards seront utilisés. La dysphagie fait partie du module EORTC OES18.

Pertinence Les chercheurs espèrent que cette étude nous aidera à identifier une méthode de prévention de la sténose de l'œsophage après EMR/ESD. La sténose provoque généralement une dysphagie qui non seulement réduit considérablement la qualité de vie, mais peut également constituer une menace de malnutrition.