Transplantace autologních buněčných listů po ESD v jícnu (CellSheet2)

Cíl Naším cílem je zhodnotit, zda lze hojení slizničních ran po endoskopické resekci časných karcinomů nebo prekancerózních lézí v jícnu zlepšit transplantací autologních buněčných listů a snížit tak riziko stenózy jícnu.

Pozadí Adenokarcinom a Barrettův jícen Výskyt adenokarcinomu jícnu (EAC) se v západním světě v posledních desetiletích rychle zvýšil. Důvod tohoto zvýšení není znám, nicméně existuje silná souvislost mezi rizikem rozvoje EAC a gastroezofageálním refluxem. Chronický reflux může vést k Barrettově jícnu (BE), což je stav, kdy je dlaždicový epitel jícnu nahrazen kolonárním epitelem(1). BE je premaligní stav s celoživotním rizikem progrese do EAC 5 % u mužů a 3 % u žen (2).

Rychlost progrese závisí na stupni dysplazie u BE. Jedna metaanalýza ukázala, že dysplazie nízkého stupně měla incidenci rakoviny 17/1 000 pacientoroků, zatímco dysplazie vysokého stupně měla incidenci 66/1 000 pacientoroků (3). Lékařská léčba může snížit příznaky refluxu, ale neexistuje žádný důkaz, že může snížit riziko progrese.

Léčba dysplazie vysokého stupně Směrnice Americké gastroenterologické asociace doporučují, aby pacienti s dysplazií vysokého stupně byli léčeni chirurgickou resekcí, endoskopickou terapií nebo aby jim byla nabídnuta endoskopická kontrola každé 3 měsíce [4].

Japonská společnost pro gastrointestinální endoskopii (JGSE) popsala, že endoskopická mukosální resekce (EMR) je vhodná pro BE s dysplazií vysokého stupně vzhledem k tomu, že průměr je ≤ 2 cm, < 1/3 obvodu jícnu a je omezen na sliznici. Jednou z několika výhod EMR je možnost histologického vyšetření resekované sliznice ve srovnání s ablativními terapiemi. Stručně řečeno, EMR se provádí submukózní injekcí k oddělení vrstev stěny jícnu a poté resekcí sliznice pomocí snare. Podobnou technikou je endoskopická submukózní disekce (ESD), která rovněž zahrnuje submukózní injekci, ale místo použití snare k resekci se léze preparuje řeznými nástroji, jako je nůž s hrotem izolace (IT).

Dalším přístupem je radiofrekvenční ablace pomocí cylindrického balónku s připojenými elektrodami. Jedna studie prokázala úplnou eradikaci u 81,0 % pacientů s dysplazií vysokého stupně. Při použití ablačních technik není možné odebrat vzorky tkáně pro histologii a také může existovat riziko pohřbené Barrettovy metaplazie nebo dysplazie, která může progredovat. Mezi komplikace radiofrekvenční ablace patří bolest na hrudi, krvácení do horní části gastrointestinálního traktu a tvorba stenózy [4]. Navíc pacienti podstupující ablační terapii vyžadují celoživotní dozorovou endoskopii [5].

Časný karcinom jícnu Za nejlepší kurativní léčbu časného adenokarcinomu jícnu je považována ezofagektomie s rozšířenou lymfadenektomií (3). Ezofagektomie je rozsáhlý chirurgický výkon s mortalitou v rozmezí 4,9–18,0 % a rizikem závažných pooperačních komplikací v rozmezí 26–41 % [6]. Často se také vyskytují pooperační obtíže, jako je reflux, průjem a dysfagie (3).

Endoskopické léčebné modality, které byly původně vyhrazeny pro pacienty s HGD, byly použity jako alternativy k otevřené operaci u časného karcinomu jícnu. Ačkoli byla tato praxe průkopníkem v Asii, stále více se praktikuje v Evropě a USA (7). Časné karcinomy klasifikované jako M1 (omezené na epiteliální vrstvu) a M2 (invadující lamina propria) mohou být dobrými kandidáty pro endoskopickou terapii, protože nejsou spojeny s metastázami lymfatických uzlin (4). Endoskopická mukosální resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD) jsou dvě resektivní techniky pro odstranění slizniční tkáně z jícnu (8).

Pro léze o průměru < 15 mm je vyhrazena EMR, při níž se provádí resekce sliznice snare po oddělení sliznice a muscularis propria submukózní injekcí fyziologického roztoku nebo injekcí kyseliny hyaluronové [8]. Větší léze lze odstranit tzv. kusovou resekcí, ale riziko nekompletní resekce a následné lokální recidivy je značné [9].

Při ESD, kdy se submukózní disekce provádí po zvednutí a vymezení léze slizničním obvodovým řezem v plné tloušťce, lze odstranit en bloc mnohem větší léze, což snižuje riziko nekompletní resekce [8, 9].

Komplikace EMR a ESD Častou komplikací po EMR i ESD je stenóza jícnu, která může vyústit v dysfagii. Slizniční defekty větší než ¾ obvodu jícnu jsou silně spojeny se vznikem stenózy. To lze léčit opakovanými balónkovými dilatacemi. Takahashi et al retrospektivně analyzovali 437 pacientů léčených EMR/ESD. 90 pacientů mělo defekty sliznice > ¾ obvodu jícnu, z toho u 70 vznikly striktury vyžadující dilataci (1–45 dilatací na pacienta s dobou léčby dilatací 1–51 měsíců). Během dilatační terapie došlo k 7 perforacím a 1 krvácení (9).

Transplantace buněčné fólie V roce 2006 publikovali Ohki et al článek o tom, jak zabránit zánětu po agresivní endoskopické resekci. Zjizvení a stenóza jícnu je způsobena těžkým zánětem. Na psím modelu se pokusili zlepšit hojení ran a snížit konstrikci. Vytvořili transplantovatelné buněčné listy z autologních epiteliálních buněk ústní sliznice (OMEC). U šesti zvířat byly ESD vytvořeny jícnové vředy. U tří zvířat byly transplantovány dva buněčné listy. Žádná ze skupin nevykazovala strikturu, pravděpodobně kvůli silnější svalové vrstvě u psů. Studie však ukázala, že transplantační skupina měla zlepšené hojení ran s menším zánětem. Výsledky naznačují, že transplantace buněčné vrstvy by mohla potenciálně zabránit stenóze po rozsáhlých resekcích sliznice. Buňky nepokryly celý vřed, ale předpokládá se, že sekrece růstových faktorů a cytokinů urychlila hojení z nativní tkáně. Sklizené buněčné listy měly stále neporušenou extracelulární matrici, která může působit jako lepidlo na tkáň, takže stehy nejsou nutné (10).

Na základě výše uvedené studie provedli Ohki et al studii proveditelnosti u lidí (nepublikovaná data), která zatím vykazuje velmi slibné výsledky (přímou komunikací s Dr. Ohki).

Popis projektu Návrh studie Část 1 Studie proveditelnosti u pacientů s časným adenokarcinomem nebo HGD na Barrettově sliznici, kde je klinicky indikována endoskopická resekce.

Část 2 Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající ESD/EMR bez transplantace buněčného listu a ESD/EMR s transplantací buněčného listu s ohledem na dobu hojení slizniční rány a tvorbu striktur.

Koncové body

1. Primární cíl: čas do úplného zhojení ran
2. Sekundární cílové parametry: výskyt striktury jícnu, zánětlivá odpověď měřená pomocí CellVizio, dotazník kvality života (QLQ-OES18) Pacienti Kritéria pro zařazení: Pacienti s intramukózním adenokarcinomem nebo dysplazií vysokého stupně v Barrettově jícnu, kde je v souladu s klinickými doporučeními indikována endoskopická resekce.

Kritéria vyloučení:

Neschopnost dát informovaný souhlas z důvodu duševní poruchy, jazykové bariéry atd.

Výpočet výkonu:

Část studie 1: Studie proveditelnosti u západních pacientů s adenokarcinomem, bude přijato 10 pacientů. Pro studii proveditelnosti se neprovádí žádný formální výpočet výkonu.

Část studie 2: Na základě výsledků japonské studie proveditelnosti bylo hojení ran o x % rychlejší u pacientů s transplantovanými buněčnými listy ve srovnání s očekávanou dobou hojení bez transplantace. Za předpokladu rozdílu doby hojení 30 % by na základě těchto japonských údajů bylo zapotřebí 12 pacientů v každé skupině k získání síly 80 % s alfa = 0,05.

Příprava a transplantace buněčných listů Izolace a kultivace epiteliálních buněk ústní sliznice (OMEC) Pacientům bude dutina ústní sterilizována jódem (??) a na vnitřní stranu tváře bude aplikována lokální anestezie. Bude odebrána 5mm biopsie a rána bude sešita. Biopsie bude ošetřena dispázou, aby se oddělily epiteliální buňky, a poté budou vystaveny trypsinu, aby se vytvořila jednobuněčná suspenze. Suspenze jednotlivých buněk se naočkuje na vložky s buňkami citlivými na teplotu a kultivuje se po dobu dvou týdnů. Pro kultivaci nebude použit žádný materiál získaný ze zvířat nebo bakterií.

Sběr buněčných listů Když se endoskopisté přiblíží, že zbývá 40 minut ESD, vyšetřovatelé vloží misky na 30 minut do inkubátoru při 20 °C. Buněčné listy budou přeneseny na podpůrnou membránu a transplantovány do jícnového vředu endoskopickými kleštěmi. Pro zlepšení připevnění bude použit mírný tlak. V závislosti na velikosti vředu bude popsaným způsobem transplantováno několik buněčných listů.

Následné týdenní gastroskopie s Cellvizio. Týdenní odběry krve - (CRP, interleukiny, Krevní stav) Dotazník kvality života (EORTC C30 a OES18)

Výsledná opatření:

1. Hojení bude měřeno endoskopicky vizualizací a fotodokumentací zcela intaktní sliznice během týdenních gastroskopií. Spolu s těmito endoskopickými snímky bude vyvinuto hodnocení hojení založené na konfokální laserové endomikroskopii (pCLE), protože pilotní studie (první část studie) prokázala proveditelnost.
2. Pooperační stenóza bude hodnocena snadným průchodem standardního 9 mm endoskopu přes oblast resekce v 1. až 4. týdnu a poté v tříměsíčních intervalech. Kromě toho budou použity standardní dotazníky. Dysfagie je součástí modulu EORTC OES18.

Relevance Výzkumníci doufají, že tato studie nám pomůže identifikovat metodu prevence stenózy jícnu po EMR/ESD. Stenóza běžně způsobuje dysfagii, která nejenže vážně snižuje kvalitu života, ale může také představovat hrozbu podvýživy.