식도에서 ESD 후 자가 세포 시트 이식 (CellSheet2)

목표 우리의 목표는 식도의 초기 암 또는 전암성 병변의 내시경적 절제 후 점막 상처 치유가 자가 세포 시트의 이식에 의해 강화되어 식도 협착증의 위험을 감소시킬 수 있는지 평가하는 것입니다.

배경 선암종과 바렛 식도 식도 선암종(EAC)의 발병률은 지난 수십 년 동안 서구 세계에서 급격히 증가했습니다. 이러한 증가의 이유는 알려져 있지 않지만 EAC 발병 위험과 위식도 역류 사이에는 강한 연관성이 있습니다. 만성 역류는 식도의 편평 상피가 원주 상피(1)로 대체되는 상태인 바렛 식도(BE)로 이어질 수 있습니다. BE는 남성의 경우 5%, 여성의 경우 3%의 EAC로 진행될 평생 위험이 있는 전암 상태입니다(2).

진행 속도는 BE의 형성이상 등급에 따라 다릅니다. 한 메타 분석에서는 저등급 이형성증의 암 발생률이 17/1,000 환자-년인 반면 고급 이형성증의 발생률은 66/1,000 환자-년(3)인 것으로 나타났습니다. 의학적 치료로 역류 증상을 줄일 수 있지만 진행 위험을 줄일 수 있다는 증거는 없습니다.

치료 고도 이형성증 미국 소화기 학회 지침에서는 고도 이형성증 환자는 외과적 절제, 내시경 요법으로 치료하거나 3개월마다 내시경으로 감시를 받아야 한다고 권장합니다(4).

일본소화기내시경학회(JGSE)는 직경이 2cm 이하, 식도 둘레의 1/3 미만이고 점막에 국한된다는 점을 고려할 때 내시경적 점막 절제술(EMR)이 고도 이형성증이 있는 BE에 적합하다고 설명했습니다. EMR의 몇 가지 장점 중 하나는 절제된 점막을 절제 요법에 비해 조직학적으로 검사할 수 있다는 것입니다. 간략하게, EMR은 식도 벽층을 분리하기 위해 점막하 주입에 의해 수행된 다음 올가미로 점막을 절제합니다. 유사한 기술은 점막하 주사도 포함하는 내시경적 점막하 절개(ESD)이지만 절제를 위해 올가미를 사용하는 대신 절연 팁(IT) 나이프와 같은 절단 도구로 병변을 절개합니다.

또 다른 접근법은 전극이 부착된 원통형 풍선을 사용하는 고주파 절제입니다. 한 연구에서는 고도 이형성증 환자의 81.0%에서 완전한 박멸을 보여주었습니다. 절제 기술을 사용하면 조직학을 위해 조직 샘플을 수집할 수 없으며 매몰된 바렛 화생 또는 진행될 수 있는 이형성의 위험이 있을 수도 있습니다. 고주파 절제술의 합병증에는 흉통, 상부 위장관 출혈 및 협착 형성이 포함됩니다(4). 또한 절제 치료를 받는 환자는 평생 감시 내시경이 필요하다(5).

조기 식도암 식도의 조기 선암종에 대한 최상의 근치적 치료는 확장된 림프절 절제술을 동반한 식도 절제술로 간주됩니다(3). 식도 절제술은 사망률이 4.9-18.0%이고 심각한 수술 후 합병증의 위험이 26-41%인 광범위한 수술입니다(6). 또한 역류, 설사, 삼킴곤란과 같은 수술 후 불만이 자주 발생합니다(3).

초기에 HGD 환자를 위해 예약되었던 내시경 요법 양식은 조기 식도암에 대한 개복 수술의 대안으로 사용되었습니다. 이 관행은 아시아에서 개척되었지만 유럽과 미국에서 점점 더 많이 시행되고 있습니다(7). M1(상피층에 국한됨) 및 M2(고유층 침범)로 분류되는 초기 암은 림프절 전이와 관련이 없기 때문에 내시경 치료의 좋은 후보가 될 수 있습니다(4). 내시경 점막 절제술(EMR)과 내시경 점막하 절제술(ESD)은 식도에서 점막 조직을 제거하기 위한 두 가지 절제 기술입니다(8).

식염수의 점막하 주사 또는 히알로론산 주사에 의해 점막과 고유근층을 분리한 후 올가미로 점막을 절제하는 EMR은 직경 < 15mm의 병변에 대해 예약됩니다(8). 더 큰 병변은 소위 단편 절제술로 제거할 수 있지만 불완전한 절제 및 후속 국소 재발의 위험이 상당합니다(9).

ESD를 사용하면 점막하 절제술을 시행한 후 전체 두께의 점막 둘레 절단으로 병변을 윤곽을 그리며 훨씬 더 큰 병변을 한꺼번에 제거할 수 있어 불완전한 절제의 위험을 줄일 수 있습니다(8, 9).

EMR 및 ESD에 대한 합병증 EMR 및 ESD 후 일반적인 합병증은 삼킴곤란을 초래할 수 있는 식도 협착증입니다. 식도 둘레의 3/4보다 큰 점막 결손은 협착증 발생과 밀접한 관련이 있습니다. 이것은 반복적인 풍선 확장으로 치료할 수 있습니다. Takahashi 등은 EMR/ESD로 치료받은 437명의 환자를 후향적으로 분석했습니다. 90명의 환자는 식도 둘레의 3/4 이상의 점막 결손을 가졌고, 그 중 70명은 확장이 필요한 협착이 발생했습니다(확장 치료 시간이 1-51개월인 환자당 1-45개의 확장). 확장 요법 중 7건의 천공과 1건의 출혈이 발생했습니다(9).

세포 시트 이식 2006년 Ohki 등은 적극적인 내시경 절제술 후 염증을 예방하는 방법에 대한 논문을 발표했습니다. 식도의 반흔과 협착은 심한 염증으로 인해 발생합니다. 송곳니 모델에서 그들은 상처 치유를 개선하고 수축을 줄이려고 노력했습니다. 그들은 자가 구강 점막 상피 세포(OMEC)에서 이식 가능한 세포 시트를 만들었습니다. 6마리의 동물에서 식도 궤양이 ESD에 의해 생성되었습니다. 세 마리의 동물에서 두 개의 세포 시트가 이식되었습니다. 두 그룹 모두 협착을 나타내지 않았는데, 아마도 개의 근육층이 더 두꺼웠기 때문일 것입니다. 그러나 이 연구는 이식 그룹이 염증이 적고 상처 치유가 향상되었음을 보여주었습니다. 결과는 광범위한 점막 절제 후 세포 시트 이식이 잠재적으로 협착증을 예방할 수 있음을 의미합니다. 세포가 궤양 전체를 덮지는 않았지만 성장 인자와 사이토카인의 분비가 자연 조직에서 치유를 가속화한 것으로 여겨집니다. 수확된 세포 시트에는 조직에 대한 접착제 역할을 할 수 있는 온전한 여분의 세포 매트릭스가 남아 있어 봉합이 불필요합니다(10).

위에서 언급한 연구의 배경으로 Ohki 등은 인간에 대한 타당성 조사(미공개 데이터)를 수행했으며 지금까지 매우 유망한 결과를 보여주었습니다(Ohki 박사와의 직접 커뮤니케이션을 통해).

프로젝트 설명 연구 설계 파트 1 내시경 절제술이 임상적으로 필요한 바렛 점막의 조기 선암 또는 HGD 환자에 대한 타당성 연구.

2부 점막 상처 치유 시간 및 협착 형성과 관련하여 세포 시트 이식이 없는 ESD/EMR과 세포 시트 이식이 있는 ESD/EMR을 비교하는 무작위 통제 시험.

끝점

1. 1차 종점: 상처 치유 완료까지의 시간
2. 이차 종료점: 식도 협착 발생, CellVizio로 측정한 염증 반응, 삶의 질 설문지(QLQ-OES18) 환자 포함 기준: 임상 지침에 따라 내시경 절제술이 지시된 바렛 식도의 점막내 선암종 또는 고도 이형성증이 있는 환자.

제외 기준:

정신 장애, 언어 장벽 등으로 인해 정보에 입각한 동의를 할 수 없음

전력 계산:

연구 파트 1: 서양 선암 환자의 타당성 연구, 10명의 환자를 모집합니다. 타당성 조사를 위한 공식적인 검정력 계산은 수행되지 않습니다.

연구 파트 2: 일본 타당성 연구 결과에 따르면 이식하지 않은 예상 치유 시간에 비해 세포 시트 이식 환자 사이에서 상처 치유가 x % 더 빨랐습니다. 치유 시간의 차이를 30%로 가정하면, 이러한 일본 데이터를 기반으로 알파=0.05에서 80%의 검정력을 얻기 위해 각 그룹에 12명의 환자가 필요합니다.

세포 시트 준비 및 이식 구강 점막 상피 세포(OMEC)의 분리 및 배양 환자의 구강을 요오드(??)로 멸균하고 볼 안쪽에 국소 마취를 시행합니다. 5mm 펀치 생검을 하고 상처를 봉합합니다. 생검은 디스파제로 처리하여 상피 세포를 분리한 후 트립신에 노출시켜 단일 세포 현탁액을 만듭니다. 단일 세포 현탁액은 온도 반응성 세포 접시 삽입물에 시딩되고 2주 동안 배양됩니다. 동물 또는 박테리아 유래 물질은 배양에 사용되지 않습니다.

세포 시트 수확 내시경 의사가 ESD가 40분 남았다고 추정하면 조사자는 접시를 20°C 인큐베이터에 30분 동안 넣습니다. 세포 시트는 지지막으로 옮겨지고 내시경 겸자에 의해 식도 궤양에 이식됩니다. 부착력을 향상시키기 위해 가벼운 압력이 가해질 것입니다. 궤양의 크기에 따라 여러 세포 시트가 설명된 방식으로 이식됩니다.

Cellvizio를 사용한 후속 주간 위경 검사. 주간 혈액 샘플 - (CRP, 인터루킨, 혈액 상태) 삶의 질 설문지(EORTC C30 및 OES18)

결과 측정:

1. 주간 위내시경 검사 동안 완전히 온전한 점막을 시각화하고 사진으로 기록하여 내시경으로 치유를 측정합니다. 파일럿 연구(연구의 첫 번째 부분)에서 실현 가능성이 입증됨에 따라 이러한 내시경 사진과 함께 공초점 레이저 내시경(pCLE)을 기반으로 한 치유 등급이 개발될 것입니다.
2. 수술 후 협착증은 1-4주에 절제 부위를 통해 표준 9mm 내시경을 쉽게 통과시킨 다음 3개월 간격으로 평가합니다. 또한 표준 설문지가 사용됩니다. 삼킴곤란은 EORTC OES18 모듈의 일부입니다.

관련성 연구자들은 이 연구가 EMR/ESD 후 식도 협착증을 예방하는 방법을 확인하는 데 도움이 되기를 희망합니다. 협착증은 일반적으로 삶의 질을 심각하게 저하시킬 뿐만 아니라 영양실조에 대한 위협이 될 수 있는 삼킴곤란을 유발합니다.