Autológ sejtlapok transzplantációja ESD után a nyelőcsőben (CellSheet2)

Célunk Célunk annak felmérése, hogy a nyálkahártya sebgyógyulása korai daganatos megbetegedések vagy a nyelőcső rák előtti elváltozásainak endoszkópos reszekciója után javítható-e autológ sejtlemezek transzplantációjával, csökkentve ezzel a nyelőcső szűkületének kockázatát.

Háttér Adenocarcinoma és Barrett-nyelőcső A nyelőcső-adenokarcinóma (EAC) előfordulása az elmúlt évtizedekben rohamosan nőtt a nyugati világban. Ennek a növekedésnek az oka nem ismert, azonban szoros összefüggés van az EAC kialakulásának kockázata és a gastro oesophagealis reflux között. A krónikus reflux Barrett-nyelőcsőhöz (BE) vezethet, egy olyan állapothoz, amikor a nyelőcső laphámját oszlopos epitélium váltja fel (1). A BE egy premalignus állapot, amelynek élethosszig tartó kockázata az EAC-ba való progresszióra 5% a férfiaknál és 3% a nőknél (2).

A progresszió sebessége a BE diszplázia fokától függ. Egy metaanalízis kimutatta, hogy az alacsony fokú dysplasia 17/1000 betegévben, míg a magas fokú dysplasia esetében 66/1000 betegév volt (3). Az orvosi kezelés csökkentheti a reflux tüneteit, de nincs bizonyíték arra, hogy csökkentené a progresszió kockázatát.

Kezelés Magas fokú diszplázia Az American Gastroenterological Association irányelvei azt javasolják, hogy a magas fokú diszpláziában szenvedő betegeket sebészeti reszekcióval, endoszkópos terápiával kell kezelni, vagy 3 havonta endoszkópos megfigyelést kell felajánlani (4).

A Japanese Society for Gastrointestinal Endoscopy (JGSE) leírta, hogy az endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR) alkalmas magas fokú diszplázia esetén, mivel az átmérő ≤2 cm, a nyelőcső kerületének < 1/3-a, és a nyálkahártyára korlátozódik. Az EMR számos előnye közül az egyik, hogy a reszekált nyálkahártya szövettanilag vizsgálható az ablatív terápiákhoz képest. Röviden, az EMR-t submucosalis injekcióval hajtják végre a nyelőcső falrétegeinek elválasztására, majd a nyálkahártya pergővel történő reszekciójával. Hasonló technika az endoszkópos submucosalis dissectio (ESD), amely submucosalis injekciót is tartalmaz, de a reszekcióhoz pergő használata helyett vágóeszközökkel, például izolálóvégű (IT) késsel preparálják az elváltozást.

Egy másik megközelítés a rádiófrekvenciás abláció egy hengeres ballon segítségével, elektródákkal. Egy tanulmány teljes eradikációt mutatott ki a magas fokú diszpláziás betegek 81,0%-ánál. Az ablációs technikák alkalmazásával nem lehet szövetmintát gyűjteni szövettani vizsgálathoz, és fennállhat az eltemetett Barrett-féle metaplázia vagy diszplázia kockázata is, amely előrehaladhat. A rádiófrekvenciás abláció szövődményei közé tartozik a mellkasi fájdalom, a felső gyomor-bélrendszeri vérzés és a szűkület kialakulása (4). Ezenkívül az ablációs terápiában részesülő betegek élethosszig tartó endoszkópiát igényelnek (5).

Korai nyelőcsőrák A nyelőcső korai adenokarcinóma legjobb gyógyító kezelésének a kiterjesztett lymphadenectomiával járó nyelőcsőeltávolítást tartják (3). Az oesophagectomia egy kiterjedt sebészeti beavatkozás, amelynek halálozási aránya 4,9-18,0%, a súlyos posztoperatív szövődmények kockázata pedig 26-41% közötti (6). Gyakran előfordulnak olyan posztoperatív panaszok is, mint a reflux, hasmenés és dysphagia (3).

Az endoszkópos terápiás módszereket, amelyeket eredetileg HGD-ben szenvedő betegek számára tartottak fenn, a korai nyelőcsőrák nyitott műtétjének alternatívájaként alkalmazták. Bár ez a gyakorlat Ázsiában volt úttörő, Európában és az Egyesült Államokban egyre gyakrabban alkalmazzák (7). Az M1-be (az epiteliális rétegre korlátozódó) és az M2-be (invázió lamina propria) besorolt ​​korai rákok jó jelöltek lehetnek endoszkópos terápiára, mivel nem járnak együtt nyirokcsomó-metasztázisokkal (4). Az endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR) és az endoszkópos submucosalis dissectio (ESD) a két reszekciós technika a nyálkahártya nyelőcsőből történő eltávolítására (8).

Az EMR-t, amelynek során a nyálkahártya reszekcióját pergővel végezzük, miután a nyálkahártyát és a muscularis propriát szubmucosális sóoldat vagy hialoronsav injekcióval elválasztják, a 15 mm-nél kisebb átmérőjű elváltozásokra van fenntartva (8). A nagyobb léziók ún. darabos étkezési reszekcióval eltávolíthatók, de a nem teljes reszekció és az azt követő lokális kiújulás kockázata jelentős (9).

ESD-vel, ahol a nyálkahártya alatti disszekciót emelés és a lézió teljes vastagságú nyálkahártya kerületi vágással történő körülhatárolása után végezzük, sokkal nagyobb léziók eltávolíthatók együttesen, csökkentve a nem teljes reszekció kockázatát (8, 9).

Az EMR és az ESD szövődményei Mind az EMR, mind az ESD után gyakori szövődmény a nyelőcső szűkülete, amely dysphagiát okozhat. A nyelőcső kerületének ¾-ét meghaladó nyálkahártya-rendellenességek erősen összefüggenek a szűkület kialakulásával. Ez ismétlődő ballontágításokkal kezelhető. Takahashi és munkatársai 437 EMR/ESD-vel kezelt beteget elemeztek retrospektív módon. 90 betegnél a nyelőcső kerületének > ¾ nyálkahártya-defektusa volt, ebből 70-nél alakult ki tágítást igénylő szűkület (betegenként 1-45 dilatáció 1-51 hónapos dilatációs kezelési idővel). A dilatációs kezelés során 7 perforáció és 1 vérzés fordult elő (9).

Sejtlemez transzplantáció 2006-ban Ohki és munkatársai publikáltak egy cikket arról, hogyan lehet megelőzni a gyulladást az agresszív endoszkópos reszekció után. A nyelőcső hegesedését és szűkületét súlyos gyulladás okozza. Kutyás modellben megpróbálták javítani a sebgyógyulást és csökkenteni a szűkületet. Autológ orális nyálkahártya epiteliális sejtekből (OMEC) hoztak létre átültethető sejtlemezeket. Hat állatban ESD okozta a nyelőcsőfekélyt. Az állatok közül háromba két sejtlapot ültettek át. Egyik csoport sem mutatott szűkületet, valószínűleg a kutyák vastagabb izomrétege miatt. A tanulmány azonban azt mutatta, hogy a transzplantációs csoportban jobb a sebgyógyulás, kevesebb gyulladás mellett. Az eredmények azt sugallják, hogy a sejtlemez-transzplantáció potenciálisan megelőzheti a szűkületet kiterjedt nyálkahártya-reszekció után. A sejtek nem fedték le a teljes fekélyt, de a növekedési faktorok és citokinek szekréciója feltehetően felgyorsította a gyógyulást a natív szövetből. Az összegyűjtött sejtlapokon még ép sejten kívüli mátrix volt, amely ragasztóként működhet a szövethez, és szükségtelenné teszi a varratokat (10).

A fent említett tanulmány hátterében Ohki és munkatársai megvalósíthatósági tanulmányt végeztek embereken (nem publikált adatok), amely eddig nagyon ígéretes eredményeket mutatott (közvetlen kommunikációval Dr. Ohkival).

A projekt leírása A tanulmányterv 1. rész Megvalósíthatósági tanulmány korai adenokarcinómában vagy HGD-ben szenvedő betegeknél Barrett nyálkahártyájában, ahol az endoszkópos reszekció klinikailag indokolt.

2. rész Randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a sejtlap-transzplantáció nélküli ESD/EMR-t és a sejtlap-transzplantációval végzett ESD/EMR-t hasonlítja össze a nyálkahártya sebgyógyulási idejével és a szűkület kialakulásával kapcsolatban.

Végpontok

1. Elsődleges végpont: a sebgyógyulás befejezésének ideje
2. Másodlagos végpontok: nyelőcső szűkület előfordulása, CellVizio-val mért gyulladásos válasz, életminőség kérdőív (QLQ-OES18) Betegek Bevételi kritériumok: Barrett nyelőcsőben intramucosalis adenocarcinomában vagy nagyfokú diszpláziában szenvedő betegek, akiknél a klinikai irányelveknek megfelelően endoszkópos reszekció javasolt.

Kizárási kritériumok:

Mentális zavar, nyelvi akadály stb. miatt nem tud tájékozott beleegyezést adni.

Teljesítmény számítás:

1. vizsgálati rész: A megvalósíthatósági tanulmány nyugati adenokarcinómában szenvedő betegeken, 10 beteget vesznek fel. A megvalósíthatósági tanulmányhoz nem készül hivatalos teljesítményszámítás.

2. vizsgálati rész: A japán megvalósíthatósági tanulmány eredményei alapján a sebgyógyulás x%-kal gyorsabb volt a sejtlap transzplantáción átesett betegek között, mint a transzplantáció nélküli várható gyógyulási időhöz képest. Feltételezve a gyógyulási idő 30%-os különbségét ezen japán adatok alapján, minden csoportban 12 betegre lenne szükség ahhoz, hogy 80%-os teljesítményt kapjunk alfa=0,05 mellett.

Sejtlapok készítése és átültetése Szájnyálkahártya hámsejtek (OMEC) izolálása és tenyésztése A betegek szájüregét jóddal (??) sterilizáljuk, és az arc belső oldalát helyi érzéstelenítésben részesítjük. 5 mm-es ütési biopsziát vesznek, és a sebet összevarrják. A biopsziát diszpázzal kezelik a hámsejtek elválasztására, majd tripszin hatásának teszik ki őket, hogy egysejtű szuszpenziót hozzanak létre. Az egysejtű szuszpenziót hőmérsékletre érzékeny sejttálba oltjuk, és két hétig tenyésztjük. A tenyésztéshez nem használnak állati vagy bakteriális eredetű anyagot.

A sejtlapok begyűjtése Amikor az endoszkóposok úgy ítélik meg, hogy 40 perc van hátra az ESD-ből, a vizsgálók 30 percre 20°C-os inkubátorba teszik az edényeket. A sejtlapokat egy tartómembránra helyezik át, és endoszkópos csipesszel átültetik a nyelőcsőfekélybe. A rögzítés javítása érdekében enyhe nyomást alkalmazunk. A fekély méretétől függően több sejtlapot is átültetünk a leírt módon.

Nyomon követés Heti gasztroszkópiák Cellvizióval. Heti vérminták - (CRP, interleukinok, vérállapot) Életminőség kérdőív (EORTC C30 és OES18)

Eredményintézkedések:

1. A gyógyulást endoszkóposan mérjük, egy teljesen ép nyálkahártya vizualizálásával és fotódokumentálásával a heti gasztroszkópia során. Ezekkel az endoszkópos képekkel együtt a gyógyulás konfokális lézer-endomikroszkópián (pCLE) alapuló osztályozását is kidolgozzák, mivel a kísérleti tanulmány (a tanulmány első része) bebizonyította a megvalósíthatóságot.
2. A posztoperatív szűkületet egy szabványos 9 mm-es endoszkóp könnyű áthaladásával értékelik a reszekciós területen az 1-4. héten, majd háromhavi időközönként. Ezenkívül szabványos kérdőíveket használunk. A dysphagia az EORTC OES18 modul része.

Relevancia A kutatók abban reménykednek, hogy ez a tanulmány segít azonosítani egy módszert a nyelőcső szűkületének megelőzésére EMR/ESD után. A szűkület gyakran dysphagiát okoz, amely nemcsak súlyosan csökkenti az életminőséget, hanem az alultápláltság veszélyét is jelentheti.