Trapianto di foglietti cellulari autologhi dopo ESD nell'esofago (CellSheet2)

Obiettivo Il nostro obiettivo è valutare se la guarigione della ferita della mucosa dopo resezione endoscopica di tumori precoci o lesioni precancerose nell'esofago possa essere migliorata dal trapianto di foglietti cellulari autologhi, riducendo così il rischio di stenosi esofagea.

Contesto Adenocarcinoma ed esofago di Barrett L'incidenza dell'adenocarcinoma esofageo (EAC) è aumentata rapidamente nel mondo occidentale negli ultimi decenni. La ragione di questo aumento non è nota, tuttavia esiste una forte associazione tra il rischio di sviluppare EAC e reflusso gastroesofageo. Il reflusso cronico può portare all'esofago di Barrett (BE), una condizione in cui l'epitelio squamoso dell'esofago è sostituito dall'epitelio colonnare(1). BE è una condizione precancerosa con un rischio di progressione a EAC nel corso della vita del 5% negli uomini e del 3% nelle donne (2).

Il tasso di progressione dipende dal grado di displasia in BE. Una meta-analisi ha mostrato che la displasia di basso grado ha un'incidenza di cancro di 17/1.000 anni-paziente mentre la displasia di alto grado ha un'incidenza di 66/1.000 anni-paziente (3). Il trattamento medico può ridurre i sintomi del reflusso, ma non ci sono prove che possa ridurre il rischio di progressione.

Trattamento Displasia di alto grado Le linee guida dell'American Gastroenterological Association raccomandano che i pazienti con displasia di alto grado debbano essere trattati con resezione chirurgica, terapia endoscopica o essere sottoposti a sorveglianza endoscopica ogni 3 mesi (4).

La Japanese Society for Gastrointestinal Endoscopy (JGSE) ha descritto che la resezione endoscopica della mucosa (EMR) è adatta per BE con displasia di alto grado dato che il diametro è ≤2 cm, <1/3 della circonferenza esofagea e limitato alla mucosa. Uno dei numerosi vantaggi dell'EMR è che la mucosa resecata può essere esaminata istologicamente, rispetto alle terapie ablative. In breve, l'EMR viene eseguito mediante iniezione sottomucosa per separare gli strati della parete esofagea e quindi resezione della mucosa con un laccio. Una tecnica simile è la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) che include anche un'iniezione sottomucosa, ma invece di utilizzare un'ansa per la resezione, la lesione viene sezionata con strumenti taglienti, come il coltello con punta isolante (IT).

Un altro approccio è l'ablazione con radiofrequenza utilizzando un palloncino cilindrico con elettrodi attaccati. Uno studio ha mostrato l'eradicazione completa nell'81,0% dei pazienti con displasia di alto grado. Utilizzando tecniche di ablazione, non è possibile raccogliere campioni di tessuto per l'istologia e potrebbe esserci anche il rischio di metaplasia o displasia di Barrett sepolta che può progredire. Le complicanze dell'ablazione con radiofrequenza includono dolore toracico, sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore e formazione di stenosi (4). Inoltre, i pazienti sottoposti a terapia ablativa richiedono un'endoscopia di sorveglianza permanente (5).

Cancro esofageo precoce Il miglior trattamento curativo per l'adenocarcinoma precoce dell'esofago è considerato l'esofagectomia con linfoadenectomia estesa (3). L'esofagectomia è una procedura chirurgica estesa con un tasso di mortalità compreso tra il 4,9 e il 18,0% e un rischio di gravi complicanze postoperatorie compreso tra il 26 e il 41% (6). Ci sono anche frequenti disturbi post-operatori come reflusso, diarrea e disfagia (3).

Le modalità di terapia endoscopica che inizialmente erano riservate ai pazienti con HGD sono state utilizzate come alternative alla chirurgia a cielo aperto per il cancro esofageo precoce. Sebbene la pratica sia stata sperimentata in Asia, è sempre più praticata in Europa e negli Stati Uniti (7). I tumori precoci classificati come M1 (limitati allo strato epiteliale) e M2 (che invadono la lamina propria) possono essere buoni candidati per la terapia endoscopica in quanto non sono associati a metastasi linfonodali (4). La resezione endoscopica della mucosa (EMR) e la dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) sono le due tecniche resettive per rimuovere il tessuto della mucosa dall'esofago (8).

L'EMR, durante il quale la resezione della mucosa viene eseguita con un'ansa dopo la separazione della mucosa e della muscolare propria mediante iniezione sottomucosa di soluzione fisiologica o iniezione di acido ialuronico, è riservata alle lesioni < 15 mm di diametro (8). Lesioni più grandi possono essere rimosse mediante la cosiddetta resezione parziale, ma il rischio di una resezione incompleta e di una successiva recidiva locale è notevole (9).

Con ESD, dove viene eseguita una dissezione sottomucosa dopo il sollevamento e la delineazione della lesione con un taglio circonferenziale della mucosa a tutto spessore, lesioni molto più grandi possono essere rimosse in blocco, riducendo il rischio di una resezione incompleta (8, 9).

Complicanze dell'EMR e dell'ESD Una complicazione comune dopo sia l'EMR che l'ESD è la stenosi dell'esofago che può causare disfagia. Difetti mucosi superiori a ¾ della circonferenza esofagea sono fortemente associati allo sviluppo di stenosi. Questo può essere trattato con ripetitive dilatazioni del palloncino. Takahashi et al hanno analizzato retrospettivamente 437 pazienti trattati con EMR/ESD. 90 pazienti presentavano difetti della mucosa > ¾ della circonferenza esofagea, di cui 70 sviluppavano stenosi che richiedevano dilatazione (1-45 dilatazioni per paziente con un tempo di trattamento di dilatazione di 1-51 mesi). Durante la terapia dilatativa si sono verificate 7 perforazioni e 1 sanguinamento (9).

Trapianto di foglietti cellulari Nel 2006, Ohki et al hanno pubblicato un articolo su come prevenire l'infiammazione dopo resezione endoscopica aggressiva. La cicatrizzazione e la stenosi dell'esofago sono causate da una grave infiammazione. In un modello canino hanno cercato di migliorare la guarigione delle ferite e ridurre la costrizione. Hanno creato fogli di cellule trapiantabili da cellule epiteliali della mucosa orale autologhe (OMEC). In sei animali sono state create ulcere esofagee dall'ESD. In tre degli animali sono stati trapiantati due fogli cellulari. Nessuno dei gruppi ha mostrato stenosi, probabilmente a causa dello strato muscolare più spesso nei cani. Tuttavia, lo studio ha mostrato che il gruppo del trapianto aveva una migliore guarigione della ferita con meno infiammazione. I risultati implicano che il trapianto di foglietti cellulari potrebbe potenzialmente prevenire la stenosi dopo estese resezioni della mucosa. Le cellule non coprivano l'intera ulcera, ma si ritiene che la secrezione di fattori di crescita e citochine abbia accelerato la guarigione dal tessuto nativo. I fogli cellulari raccolti avevano ancora una matrice extracellulare intatta che può fungere da collante per il tessuto, rendendo superflue le suture (10).

Sulla base del suddetto studio, Ohki et al. hanno condotto uno studio di fattibilità sugli esseri umani (dati non pubblicati), che finora ha mostrato risultati molto promettenti (tramite comunicazione diretta con il Dr Ohki).

Descrizione del progetto Disegno dello studio Parte 1 Uno studio di fattibilità in pazienti con adenocarcinoma precoce o HGD nella mucosa di Barrett in cui la resezione endoscopica è clinicamente indicata.

Parte 2 Uno studio controllato randomizzato che confronta ESD/EMR senza trapianto di fogli cellulari e ESD/EMR con trapianto di fogli cellulari rispetto al tempo di guarigione della ferita della mucosa e alla formazione di stenosi.

Endpoint

1. Endpoint primario: tempo per completare la guarigione della ferita
2. Endpoint secondari: occorrenza di stenosi esofagea, risposta infiammatoria misurata con CellVizio, questionario sulla qualità della vita (QLQ-OES18) Pazienti Criteri di inclusione: pazienti con adenocarcinoma intramucoso o displasia di alto grado nell'esofago di Barrett dove la resezione endoscopica è indicata in accordo con le linee guida cliniche.

Criteri di esclusione:

Incapacità di dare il consenso informato a causa di disturbi mentali, barriera linguistica, ecc.

Calcolo della potenza:

Studio parte 1: lo studio di fattibilità nei pazienti occidentali con adenocarcinoma, verranno reclutati 10 pazienti. Non viene effettuato alcun calcolo formale della potenza per lo studio di fattibilità.

Parte 2 dello studio: sulla base dei risultati dello studio di fattibilità giapponese, la guarigione della ferita è stata del x% più rapida tra i pazienti trapiantati con foglio cellulare rispetto al tempo di guarigione previsto senza trapianto. Ipotizzando una differenza del tempo di guarigione del 30%, sulla base di questi dati giapponesi sarebbero necessari 12 pazienti in ciascun gruppo per ottenere una potenza dell'80% con alfa= 0,05.

Preparazione e trapianto di foglietti cellulari Isolamento e coltura di cellule epiteliali della mucosa orale (OMEC) La cavità orale dei pazienti verrà sterilizzata con iodio (??) e verrà somministrata anestesia locale all'interno della guancia. Verrà prelevata una biopsia da 5 mm e la ferita suturata. La biopsia sarà trattata con dispase per separare le cellule epiteliali, dopodiché saranno esposte alla tripsina per creare una sospensione unicellulare. La sospensione unicellulare sarà seminata in inserti di piastre cellulari sensibili alla temperatura e coltivata per due settimane. Nessun materiale di derivazione animale o batterica verrà utilizzato per la coltura.

Raccolta di fogli cellulari Quando gli endoscopisti stimano che mancano 40 minuti all'ESD, i ricercatori metteranno i piatti in un incubatore a 20°C per 30 minuti. I foglietti cellulari saranno trasferiti su una membrana di supporto e trapiantati nell'ulcera esofagea mediante pinze endoscopiche. Verrà applicata una leggera pressione per migliorare l'attaccamento. A seconda delle dimensioni dell'ulcera, verranno trapiantati diversi fogli cellulari nel modo descritto.

Follow-up Gastroscopie settimanali con Cellvizio. Prelievi di sangue settimanali - (CRP, interleuchine, stato del sangue) Questionario sulla qualità della vita (EORTC C30 e OES18)

Misure di risultato:

1. La guarigione sarà misurata per via endoscopica visualizzando e fotodocumentando una mucosa completamente intatta durante le gastroscopie settimanali. Insieme a queste immagini endoscopiche, verrà sviluppata una classificazione della guarigione basata sull'endomicroscopia laser confocale (pCLE), poiché lo studio pilota (prima parte dello studio) ha dimostrato la fattibilità.
2. La stenosi post-operatoria sarà valutata mediante il facile passaggio di un endoscopio standard da 9 mm attraverso l'area di resezione alle settimane 1-4 e poi a intervalli trimestrali. Inoltre, verranno utilizzati questionari standard. Disfagia fa parte del modulo EORTC OES18.

Rilevanza I ricercatori sperano che questo studio ci aiuti a identificare un metodo per prevenire la stenosi dell'esofago dopo EMR/ESD. La stenosi causa comunemente disfagia che non solo riduce seriamente la qualità della vita, ma potrebbe anche rappresentare una minaccia per la malnutrizione.