Transplantation af autologe celleark efter ESD i spiserøret (CellSheet2)

Formål Vores mål er at vurdere, om slimhinde-sårheling efter endoskopisk resektion af tidlige kræftformer eller præ-cancerøse læsioner i spiserøret kan forbedres ved transplantation af autologe celleplader og dermed reducere risikoen for esophageal stenose.

Baggrund Adenocarcinom og Barretts esophagus Forekomsten af ​​esophageal adenocarcinom (EAC) er steget hurtigt i den vestlige verden i løbet af de sidste årtier. Årsagen til denne stigning er ukendt, men der er en stærk sammenhæng mellem risikoen for at udvikle EAC og gastroøsofageal refluks. Kronisk refluks kan føre til Barretts esophagus (BE), en tilstand, hvor spiserørets pladeepitel er erstattet af søjleepitel(1). BE er en præmalign tilstand med en livstidsrisiko for at udvikle sig til EAC på 5 % hos mænd og 3 % hos kvinder (2).

Progressionshastigheden afhænger af graden af ​​dysplasi i BE. En meta-analyse viste, at lavgradig dysplasi havde en cancerforekomst på 17/1.000 patientår, mens højgradig dysplasi havde en forekomst på 66/1.000 patientår (3). Medicinsk behandling kan reducere reflukssymptomer, men der er intet bevis for, at det kan mindske risikoen for progression.

Behandling Højgradig dysplasi Den amerikanske Gastroenterologiske Associations retningslinjer anbefaler, at patienter med højgradig dysplasi skal behandles med kirurgisk resektion, endoskopisk terapi eller tilbydes overvågning med endoskopi hver 3. måned (4).

Japanese Society for Gastrointestinal Endoscopy (JGSE) har beskrevet, at endoskopisk slimhindresektion (EMR) er velegnet til BE med højgradig dysplasi, givet at diameteren er ≤2 cm, < 1/3 af esophageal omkreds og begrænset til slimhinden. En af flere fordele ved EMR er, at den resekerede slimhinde kan undersøges histologisk sammenlignet med ablative terapier. Kort fortalt udføres EMR ved submucosal injektion for at adskille esophageal væglag og derefter resektion af slimhinden med en snare. En lignende teknik er endoskopisk submucosal dissektion (ESD), som også omfatter en submucosal injektion, men i stedet for at bruge en snare til resektion, dissekeres læsionen med skærende instrumenter, såsom den isolationsspidse (IT) kniv.

En anden tilgang er radiofrekvensablation ved hjælp af en cylindrisk ballon med elektroder påsat. En undersøgelse viste fuldstændig udryddelse hos 81,0 % af højgradige dysplasipatienter. Ved hjælp af ablationsteknikker er det ikke muligt at indsamle vævsprøver til histologi, og der kan også være en risiko for begravet Barretts metaplasi eller dysplasi, som kan udvikle sig. Komplikationer til radiofrekvensablation omfatter brystsmerter, øvre gastrointestinale blødninger og stenosedannelse (4). Desuden kræver patienter, der gennemgår ablationsterapi, livslang overvågningsendoskopi (5).

Tidlig esophageal cancer Den bedste helbredende behandling for tidlig adenokarcinom i spiserøret anses for at være esophagektomi med forlænget lymfadenektomi (3). Øsofagektomi er et omfattende kirurgisk indgreb med en dødelighed på mellem 4,9-18,0 % og risiko for alvorlige postoperative komplikationer på mellem 26-41 % (6). Der er også hyppigt forekommende postoperative lidelser som refluks, diarré og dysfagi (3).

Endoskopiske terapimodaliteter, der oprindeligt var forbeholdt patienter med HGD, er blevet brugt som alternativer til åben kirurgi for tidlig esophageal cancer. Selvom praksis blev banebrydende i Asien, praktiseres den i stigende grad i Europa og USA (7). Tidlige kræftformer klassificeret som M1 (begrænset til epitellaget) og M2 (invaderende lamina propria) kan være gode kandidater til endoskopisk terapi, da de ikke er forbundet med lymfeknudemetastaser (4). Endoskopisk mucosal resektion (EMR) og endoskopisk submucosal dissektion (ESD) er de to resektive teknikker til fjernelse af slimhindevæv fra spiserøret (8).

EMR, hvor der foretages resektion af slimhinden med en snare efter adskillelse af slimhinden og muscularis propria ved submucosal injektion af saltvand eller hyaloronsyreinjektion er forbeholdt læsioner < 15 mm i diameter (8). Større læsioner kan fjernes ved såkaldt stykkemålsresektion, men risikoen for en ufuldstændig resektion og efterfølgende lokalt recidiv er betydelig (9).

Med ESD, hvor en submucosal dissektion udføres efter løft og afgrænsning af læsionen med en fuld-tykkelse mucosal periferient snit kan meget større læsioner fjernes en bloc, hvilket reducerer risikoen for en ufuldstændig resektion (8, 9).

Komplikationer til EMR og ESD En almindelig komplikation efter både EMR og ESD er stenose af spiserøret, der kan resultere i dysfagi. Slimhindefejl større end ¾ af spiserørets omkreds er stærkt forbundet med udviklingen af ​​stenose. Dette kan behandles ved gentagne ballonudvidelser. Takahashi et al analyserede retrospektivt 437 patienter behandlet med EMR/ESD. 90 patienter havde slimhindedefekter > ¾ af esophageal omkreds, hvoraf 70 udviklede dilatationskrævende strikturer (1-45 dilatationer pr. patient med en dilatationsbehandlingstid på 1-51 måneder). Under dilatationsbehandling forekom 7 perforationer og 1 blødning (9).

Cellepladetransplantation I 2006 publicerede Ohki et al en artikel om, hvordan man forebygger betændelse efter aggressiv endoskopisk resektion. Ardannelse og stenose af spiserøret er forårsaget af alvorlig betændelse. I en hundemodel forsøgte de at forbedre sårheling og reducere forsnævring. De skabte transplanterbare celleark fra autologe orale slimhindeepitelceller (OMEC). Hos seks dyr blev sår i spiserøret skabt af ESD. I tre af dyrene blev to celleark transplanteret. Ingen af ​​grupperne viste forsnævring, sandsynligvis på grund af det tykkere muskellag hos hunde. Undersøgelsen viste dog, at transplantationsgruppen havde en forbedret sårheling med mindre betændelse. Resultaterne antyder, at cellepladetransplantation potentielt kan forhindre stenose efter omfattende slimhinderesektioner. Cellerne dækkede ikke hele såret, men sekretion af vækstfaktorer og cytokiner menes at have accelereret helingen fra naturligt væv. De høstede celleark havde stadig intakt ekstracellulær matrix, som kan fungere som lim til vævet, hvilket gør suturer unødvendige (10).

Med baggrund i ovennævnte undersøgelse har Ohki et al udført en feasibility-undersøgelse i mennesker (upublicerede data), som indtil videre har vist meget lovende resultater (ved direkte kommunikation med Dr. Ohki).

Projektbeskrivelse Studiedesign Del 1 Et feasibility-studie i patienter med tidligt adenokarcinom eller HGD i Barretts slimhinde, hvor endoskopisk resektion er klinisk indiceret.

Del 2 Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner ESD/EMR uden cellepladetransplantation og ESD/EMR med cellepladetransplantation med hensyn til slimhinde sårhelingstid og strikturdannelse.

Slutpunkter

1. Primært endepunkt: tid til at fuldføre sårheling
2. Sekundære endepunkter: forekomst af esophageal striktur, inflammatorisk respons målt med CellVizio, livskvalitetsspørgeskema (QLQ-OES18) Patienter Inklusionskriterier: Patienter med intramucosal adenokarcinom eller højgradig dysplasi i Barretts esophagus, hvor endoskopisk resektion er indiceret i henhold til kliniske retningslinjer.

Ekskluderingskriterier:

Manglende evne til at give informeret samtykke på grund af psykisk lidelse, sprogbarriere mv.

Effektberegning:

Undersøgelse del 1: Forundersøgelsen i vestlige patienter med adenocarcinom, 10 patienter vil blive rekrutteret. Der laves ingen formel effektberegning til forundersøgelsen.

Undersøgelsesdel 2: Baseret på resultaterne af den japanske feasibility-undersøgelse var sårheling x % hurtigere blandt cellepladetransplanterede patienter sammenlignet med forventet helingstid uden transplantation. Hvis man antager en forskel i helingstiden på 30 %, vil der på baggrund af disse japanske data kræves 12 patienter i hver gruppe for at opnå en styrke på 80 % med alfa= 0,05.

Klargøring og transplantation af celleark Isolering og dyrkning af mundslimhindeepitelceller (OMEC) Patienternes mundhule steriliseres med jod (??), og der vil blive givet lokalbedøvelse på kindens inderside. En 5 mm punch biopsi vil blive taget og såret syet. Biopsien vil blive behandlet med dispase for at adskille epitelcellerne, og derefter vil de blive udsat for trypsin for at skabe en enkeltcellesuspension. Enkeltcellesuspensionen bliver podet til temperaturfølsomme celleskålsindsatser og dyrket i to uger. Der vil ikke blive brugt materiale fra dyr eller bakterier til dyrkningen.

Høst af celleark Når endoskopisterne anslår, at der er 40 minutter tilbage af ESD, vil efterforskerne lægge skålene i en 20°C inkubator i 30 minutter. Cellearkene vil blive overført til en støttemembran og transplanteret til esophagusulcus med endoskopisk pincet. Et let tryk vil blive påført for at forbedre fastgørelsen. Afhængigt af sårets størrelse vil flere celleark blive transplanteret på den beskrevne måde.

Opfølgning Ugentlige gastroskopier med Cellvizio. Ugentlige blodprøver - (CRP, interleukiner, blodstatus) Spørgeskema om livskvalitet (EORTC C30 og OES18)

Resultatmål:

1. Heling vil blive målt endoskopisk ved at visualisere og fotodokumentere en fuldstændig intakt slimhinde under de ugentlige gastroskopier. Sammen med disse endoskopiske billeder vil der blive udviklet en gradering af heling baseret på konfokal laserendomikroskopi (pCLE), da pilotstudiet (første del af undersøgelsen) demonstrerede gennemførlighed.
2. Postoperativ stenose vil blive vurderet ved let passage af et standard 9 mm endoskop gennem resektionsområdet i uge 1-4 og derefter med tre måneders intervaller. Derudover vil standardspørgeskemaer blive brugt. Dysfagi er en del af EORTC OES18-modulet.

Relevans Efterforskerne håber, at denne undersøgelse vil hjælpe os med at identificere en metode til at forhindre stenose af spiserøret efter EMR/ESD. Stenosen forårsager almindeligvis dysfagi, der ikke kun alvorligt reducerer livskvaliteten, men også kan udgøre en trussel for underernæring.