Трансплантация аутологичных клеточных листов после ЭСД в пищеводе (CellSheet2)

Цель Наша цель - оценить, может ли заживление ран слизистой оболочки после эндоскопической резекции ранних раковых или предраковых поражений пищевода быть улучшено за счет трансплантации аутологичных клеточных слоев, что снижает риск стеноза пищевода.

Предыстория Аденокарцинома и пищевод Барретта За последние десятилетия в западном мире резко возросла заболеваемость аденокарциномой пищевода (EAC). Причина этого увеличения неизвестна, однако существует сильная связь между риском развития РАК и гастроэзофагеальным рефлюксом. Хронический рефлюкс может привести к пищеводу Барретта (ПБ), состоянию, при котором плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием (1). ПБ представляет собой предраковое состояние с пожизненным риском прогрессирования до РАС 5% у мужчин и 3% у женщин (2).

Скорость прогрессирования зависит от степени дисплазии при ПБ. Один метаанализ показал, что при дисплазии низкой степени заболеваемость раком составляет 17/1000 пациенто-лет, тогда как при дисплазии высокой степени заболеваемость составляет 66/1000 пациенто-лет (3). Медикаментозное лечение может уменьшить симптомы рефлюкса, но нет доказательств того, что оно может снизить риск его прогрессирования.

Лечение Дисплазия высокой степени В рекомендациях Американской Гастроэнтерологической Ассоциации пациентам с дисплазией высокой степени рекомендуется хирургическая резекция, эндоскопическая терапия или эндоскопическое наблюдение каждые 3 месяца (4).

Японское общество желудочно-кишечной эндоскопии (JGSE) описало, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) подходит для ПБ с дисплазией высокой степени, учитывая, что диаметр составляет ≤2 см, <1/3 окружности пищевода и ограничен слизистой оболочкой. Одним из нескольких преимуществ ЭМИ является то, что резецированная слизистая оболочка может быть исследована гистологически по сравнению с абляционной терапией. Вкратце, ЭМИ выполняется путем подслизистой инъекции для разделения слоев стенки пищевода, а затем резекции слизистой оболочки петлей. Похожим методом является эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD), которая также включает подслизистую инъекцию, но вместо использования петли для резекции поражение рассекается режущими инструментами, такими как нож с изоляционным наконечником (IT).

Другой подход — радиочастотная абляция с использованием цилиндрического баллона с прикрепленными электродами. Одно исследование показало полную эрадикацию у 81,0% пациентов с дисплазией высокой степени. При использовании методов абляции невозможно собрать образцы тканей для гистологии, а также может существовать риск скрытой метаплазии Барретта или дисплазии, которые могут прогрессировать. Осложнения радиочастотной абляции включают боль в груди, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и образование стеноза (4). Кроме того, пациенты, подвергающиеся абляционной терапии, нуждаются в эндоскопическом наблюдении в течение всей жизни (5).

Ранний рак пищевода Лучшим методом лечения ранней аденокарциномы пищевода считается эзофагэктомия с расширенной лимфаденэктомией (3). Эзофагэктомия представляет собой обширную хирургическую операцию с уровнем смертности от 4,9 до 18,0% и риском серьезных послеоперационных осложнений от 26 до 41% (6). Также часто возникают послеоперационные жалобы, такие как рефлюкс, диарея и дисфагия (3).

Методы эндоскопической терапии, которые первоначально были зарезервированы для пациентов с ДГП, использовались в качестве альтернативы открытой хирургии при раннем раке пищевода. Хотя эта практика была впервые применена в Азии, она все чаще практикуется в Европе и США (7). Ранние виды рака, классифицированные как М1 (ограничен эпителиальным слоем) и М2 (прорастание собственной пластинки), могут быть хорошими кандидатами для эндоскопической терапии, поскольку они не связаны с метастазированием в лимфатические узлы (4). Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) являются двумя резекционными методами удаления слизистой ткани из пищевода (8).

EMR, во время которого резекция слизистой оболочки выполняется петлей после отделения слизистой оболочки и собственной мышечной оболочки путем подслизистой инъекции физиологического раствора или инъекции гиалуроновой кислоты, зарезервирована для поражений < 15 мм в диаметре (8). Более крупные образования можно удалить с помощью так называемой частичной резекции, но риск неполной резекции и последующего локального рецидива значителен (9).

При ESD, когда подслизистая диссекция выполняется после подъема и определения границ поражения с помощью кругового разреза слизистой оболочки на всю толщину, можно удалить единым блоком гораздо более крупные поражения, что снижает риск неполной резекции (8, 9).

Осложнения ЭМИ и ЭСД Обычным осложнением ЭМИ и ЭСД является стеноз пищевода, который может привести к дисфагии. Дефекты слизистой оболочки, превышающие ¾ окружности пищевода, тесно связаны с развитием стеноза. Это можно лечить повторяющимися баллонными дилатациями. Takahashi et al ретроспективно проанализировали 437 пациентов, получавших ЭМИ/ЭСД. У 90 пациентов были дефекты слизистой оболочки > ¾ окружности пищевода, из которых у 70 развились стриктуры, потребовавшие дилатации (1-45 дилатаций на пациента при продолжительности лечения дилатацией 1-51 месяц). Во время дилатационной терапии произошло 7 перфораций и 1 кровотечение (9).

Трансплантация клеточного слоя В 2006 году Ohki и соавторы опубликовали статью о том, как предотвратить воспаление после агрессивной эндоскопической резекции. Рубцевание и стеноз пищевода вызваны сильным воспалением. На собачьей модели они попытались улучшить заживление ран и уменьшить сужение. Они создали трансплантируемые клеточные листы из аутологичных эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта (OMEC). У шести животных язвы пищевода были созданы с помощью электростатического разряда. Трем животным трансплантировали два пласта клеток. Ни в одной из групп не было стриктур, вероятно, из-за более толстого мышечного слоя у собак. Однако исследование показало, что в группе трансплантатов наблюдалось ускоренное заживление ран с меньшим воспалением. Результаты показывают, что трансплантация клеточных слоев потенциально может предотвратить стеноз после обширных резекций слизистой оболочки. Клетки не покрывали всю язву, но считается, что секреция факторов роста и цитокинов ускорила заживление нативной ткани. Собранные листы клеток все еще имели неповрежденный внеклеточный матрикс, который может действовать как клей для ткани, что делает ненужными швы (10).

На фоне вышеупомянутого исследования Оки и др. провели технико-экономическое обоснование на людях (неопубликованные данные), которое на данный момент показало очень многообещающие результаты (при прямом общении с доктором Оки).

Описание проекта Дизайн исследования Часть 1 Технико-экономическое обоснование у пациентов с ранней аденокарциномой или HGD в слизистой оболочке Барретта, которым эндоскопическая резекция клинически показана.

Часть 2. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее ESD/EMR без трансплантации клеточных слоев и ESD/EMR с трансплантацией клеточных слоев в отношении времени заживления ран слизистой оболочки и образования стриктур.

Конечные точки

1. Первичная конечная точка: время до полного заживления раны.
2. Вторичные конечные точки: возникновение стриктур пищевода, воспалительная реакция, измеренная с помощью CellVizio, опросник качества жизни (QLQ-OES18). Пациенты. Критерии включения: пациенты с внутрислизистой аденокарциномой или дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта, которым показана эндоскопическая резекция в соответствии с клиническими рекомендациями.

Критерий исключения:

Неспособность дать информированное согласие из-за психического расстройства, языкового барьера и т. д.

Расчет мощности:

Часть исследования 1: технико-экономическое обоснование западных пациентов с аденокарциномой, будет набрано 10 пациентов. Для технико-экономического обоснования формальный расчет мощности не производится.

Часть исследования 2: на основании результатов японского технико-экономического обоснования заживление ран было на x % быстрее у пациентов с трансплантацией клеточных слоев по сравнению с ожидаемым временем заживления без трансплантации. Если предположить, что разница во времени заживления составляет 30%, на основании этих японских данных потребуется 12 пациентов в каждой группе, чтобы получить мощность 80% с альфа = 0,05.

Подготовка и трансплантация клеточных пластов Изоляция и культивирование эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта (OMEC) Полость рта пациента будет стерилизована йодом (??), а внутренняя анестезия будет применена к внутренней стороне щеки. Будет взята биопсия 5 мм и рана зашита. Биоптат будет обработан диспазой для отделения эпителиальных клеток, после чего они будут подвергнуты воздействию трипсина для создания одноклеточной суспензии. Суспензия одиночных клеток будет засеяна в термочувствительные вставки для клеточных чашек и культивирована в течение двух недель. Для культивирования не будет использоваться материал животного или бактериального происхождения.

Сбор клеточных слоев Когда эндоскописты подсчитывают, что до ESD осталось 40 минут, исследователи помещают чашки в инкубатор при 20°C на 30 минут. Листы клеток будут перенесены на поддерживающую мембрану и трансплантированы в язву пищевода с помощью эндоскопических щипцов. Легкое давление будет применяться для улучшения прикрепления. В зависимости от размера язвы описанным способом будет пересажено несколько слоев клеток.

Последующие еженедельные гастроскопии с Cellvizio. Еженедельные образцы крови - (CRP, интерлейкины, статус крови) Опросник качества жизни (EORTC C30 и OES18)

Критерии оценки:

1. Заживление будет оцениваться эндоскопически путем визуализации и фотодокументирования полностью неповрежденной слизистой оболочки во время еженедельных гастроскопий. Наряду с этими эндоскопическими изображениями будет разработана оценка заживления на основе конфокальной лазерной эндомикроскопии (pCLE), поскольку пилотное исследование (первая часть исследования) продемонстрировало осуществимость.
2. Послеоперационный стеноз будет оцениваться по легкому прохождению стандартного 9-мм эндоскопа через область резекции на 1-4 неделе, а затем с трехмесячными интервалами. Кроме того, будут использоваться стандартные анкеты. Дисфагия является частью модуля EORTC OES18.

Актуальность. Исследователи надеются, что это исследование поможет нам определить метод профилактики стеноза пищевода после ЭМИ/ЭСД. Стеноз обычно вызывает дисфагию, которая не только серьезно снижает качество жизни, но и может представлять угрозу недоедания.