Transplantacja autologicznych arkuszy komórek po ESD w przełyku (CellSheet2)

Cel Naszym celem jest ocena, czy gojenie się ran błony śluzowej po endoskopowej resekcji wczesnych raków lub zmian przednowotworowych w przełyku można przyspieszyć poprzez przeszczep autologicznych arkuszy komórek, zmniejszając w ten sposób ryzyko zwężenia przełyku.

Wstęp Gruczolakorak i przełyk Barretta Częstość występowania gruczolakoraka przełyku (EAC) gwałtownie wzrosła w świecie zachodnim w ostatnich dziesięcioleciach. Przyczyna tego wzrostu jest nieznana, jednak istnieje silny związek między ryzykiem rozwoju EAC a refluksem żołądkowo-przełykowym. Przewlekły refluks może prowadzić do przełyku Barretta (BE), stanu, w którym nabłonek płaskonabłonkowy przełyku jest zastępowany nabłonkiem walcowatym(1). BE jest stanem przednowotworowym, w przypadku którego ryzyko progresji do EAC w ciągu całego życia wynosi 5% u mężczyzn i 3% u kobiet (2).

Szybkość progresji zależy od stopnia dysplazji w BE. Jedna metaanaliza wykazała, że ​​częstość występowania raka w przypadku dysplazji niskiego stopnia wynosiła 17/1000 pacjento-lat, podczas gdy w przypadku dysplazji dużego stopnia częstość występowania wynosiła 66/1000 pacjento-lat (3). Leczenie farmakologiczne może zmniejszyć objawy refluksu, ale nie ma dowodów na to, że może zmniejszyć ryzyko progresji.

Leczenie Dysplazja dużego stopnia Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego zalecają, aby pacjenci z dysplazją dużego stopnia byli leczeni resekcją chirurgiczną, terapią endoskopową lub mieli zapewnioną obserwację endoskopową co 3 miesiące (4).

Japońskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (JGSE) stwierdziło, że endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR) jest odpowiednia dla BE z dysplazją dużego stopnia, biorąc pod uwagę, że średnica wynosi ≤2 cm, < 1/3 obwodu przełyku i jest ograniczona do błony śluzowej. Jedną z kilku zalet EMR jest możliwość badania histologicznego wyciętej błony śluzowej w porównaniu z terapiami ablacyjnymi. W skrócie, EMR wykonuje się przez wstrzyknięcie podśluzówkowe w celu oddzielenia warstw ściany przełyku, a następnie resekcję błony śluzowej pętlą. Podobną techniką jest endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD), która obejmuje również wstrzyknięcie podśluzówkowe, ale zamiast użycia pułapki do resekcji, zmiana jest preparowana za pomocą narzędzi tnących, takich jak nóż z końcówką izolacyjną (IT).

Innym podejściem jest ablacja prądem o częstotliwości radiowej za pomocą cylindrycznego balonu z przymocowanymi elektrodami. Jedno badanie wykazało całkowitą eradykację u 81,0% pacjentów z dysplazją dużego stopnia. Przy użyciu technik ablacji nie jest możliwe pobranie próbek tkanek do badania histologicznego, a ponadto może istnieć ryzyko zakopanej metaplazji lub dysplazji Barretta, które mogą się rozwijać. Powikłania ablacji prądem o częstotliwości radiowej obejmują ból w klatce piersiowej, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i powstawanie zwężeń (4). Ponadto pacjenci poddawani terapii ablacyjnej wymagają dożywotniej obserwacji endoskopowej (5).

Wczesny rak przełyku Za najlepszą metodę leczenia wczesnego gruczolakoraka przełyku uważa się wycięcie przełyku z poszerzoną limfadenektomią (3). Esophagectomia jest rozległą operacją chirurgiczną, której śmiertelność wynosi 4,9-18,0%, a ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych 26-41% (6). Często występują również dolegliwości pooperacyjne, takie jak refluks, biegunka i dysfagia (3).

Metody terapii endoskopowej, które początkowo były zarezerwowane dla pacjentów z HGD, zostały wykorzystane jako alternatywa dla otwartej operacji we wczesnym raku przełyku. Chociaż praktyka ta była pionierem w Azji, jest coraz częściej praktykowana w Europie i Stanach Zjednoczonych (7). Wczesne nowotwory sklasyfikowane jako M1 (ograniczone do warstwy nabłonkowej) i M2 (naciekające blaszkę właściwą) mogą być dobrymi kandydatami do leczenia endoskopowego, ponieważ nie wiążą się z przerzutami do węzłów chłonnych (4). Endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR) i endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) to dwie resekcyjne techniki usuwania tkanki śluzówki z przełyku (8).

EMR, podczas której wykonuje się resekcję błony śluzowej pętlą po oddzieleniu błony śluzowej i mięśniówki właściwej przez podśluzówkowe wstrzyknięcie soli fizjologicznej lub kwasu hialuronowego, jest zarezerwowana dla zmian o średnicy < 15 mm (8). Większe zmiany można usunąć metodą tzw. fragmentarycznej resekcji, ale ryzyko niecałkowitej resekcji i późniejszego nawrotu miejscowego jest znaczne (9).

W przypadku ESD, gdzie dyssekcja podśluzówkowa jest wykonywana po uniesieniu i wyznaczeniu zmiany za pomocą obwodowego cięcia błony śluzowej pełnej grubości, znacznie większe zmiany można usunąć en bloc, zmniejszając ryzyko niecałkowitej resekcji (8, 9).

Powikłania EMR i ESD Częstym powikłaniem zarówno po EMR, jak i ESD jest zwężenie przełyku, które może prowadzić do dysfagii. Ubytki błony śluzowej większe niż ¾ obwodu przełyku są silnie związane z rozwojem zwężenia. Można to leczyć powtarzającymi się dylatacjami balonowymi. Takahashi i wsp. przeanalizowali retrospektywnie 437 pacjentów leczonych EMR/ESD. U 90 pacjentów stwierdzono ubytki błony śluzowej > ¾ obwodu przełyku, z czego u 70 rozwinęły się zwężenia wymagające poszerzenia (1-45 rozszerzeń na pacjenta przy czasie leczenia poszerzenia 1-51 miesięcy). Podczas terapii dylatacyjnej wystąpiło 7 perforacji i 1 krwawienie (9).

Przeszczep arkusza komórkowego W 2006 roku Ohki i wsp. opublikowali artykuł o zapobieganiu stanom zapalnym po agresywnej resekcji endoskopowej. Bliznowacenie i zwężenie przełyku jest spowodowane ciężkim stanem zapalnym. Na psim modelu próbowali poprawić gojenie się ran i zmniejszyć zwężenie. Stworzyli nadające się do przeszczepu arkusze komórek z autologicznych komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej (OMEC). U sześciu zwierząt ESD wywołało owrzodzenia przełyku. U trzech zwierząt przeszczepiono dwa arkusze komórek. Żadna z grup nie wykazywała zwężenia, prawdopodobnie z powodu grubszej warstwy mięśniowej u psów. Jednak badanie wykazało, że grupa po przeszczepie miała lepsze gojenie się ran przy mniejszym zapaleniu. Wyniki sugerują, że przeszczep arkusza komórek może potencjalnie zapobiegać zwężeniu po rozległych resekcjach błony śluzowej. Komórki nie pokryły całego wrzodu, ale uważa się, że wydzielanie czynników wzrostu i cytokin przyspieszyło gojenie się tkanki natywnej. Zebrane arkusze komórek nadal miały nienaruszoną macierz pozakomórkową, która może działać jak klej do tkanki, dzięki czemu szwy nie są potrzebne (10).

Na podstawie wyżej wspomnianego badania Ohki i wsp. przeprowadzili studium wykonalności na ludziach (dane niepublikowane), które jak dotąd przyniosło bardzo obiecujące wyniki (poprzez bezpośrednią komunikację z dr Ohki).

Opis projektu Projekt badania Część 1 Studium wykonalności u pacjentów z wczesnym gruczolakorakiem lub HGD w błonie śluzowej Barretta, u których resekcja endoskopowa jest klinicznie wskazana.

Część 2 Randomizowana kontrolowana próba porównująca ESD/EMR bez przeszczepu arkusza komórek i ESD/EMR z przeszczepem arkusza komórek pod względem czasu gojenia się rany błony śluzowej i powstawania zwężeń.

Punkty końcowe

1. Pierwszorzędowy punkt końcowy: czas do całkowitego zagojenia się rany
2. Drugorzędowe punkty końcowe: występowanie zwężenia przełyku, odpowiedź zapalna mierzona za pomocą CellVizio, kwestionariusz jakości życia (QLQ-OES18) Pacjenci Kryteria włączenia: Pacjenci z gruczolakorakiem błony śluzowej lub dysplazją dużego stopnia w przełyku Barretta, u których resekcja endoskopowa jest wskazana zgodnie z wytycznymi klinicznymi.

Kryteria wyłączenia:

Niemożność wyrażenia świadomej zgody z powodu zaburzeń psychicznych, bariery językowej itp.

Obliczenie mocy:

Badanie część 1: Studium wykonalności u pacjentów z gruczolakorakiem z Zachodu, zostanie zrekrutowanych 10 pacjentów. Na potrzeby studium wykonalności nie przeprowadza się żadnych formalnych obliczeń mocy.

Badanie część 2: W oparciu o wyniki japońskiego studium wykonalności gojenie się ran było o x % szybsze wśród pacjentów z przeszczepioną warstwą komórek w porównaniu z oczekiwanym czasem gojenia bez przeszczepu. Zakładając różnicę w czasie gojenia wynoszącą 30%, w oparciu o te japońskie dane potrzeba by 12 pacjentów w każdej grupie, aby uzyskać moc 80% przy alfa=0,05.

Preparacja i transplantacja płatów komórkowych Izolacja i hodowla komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej (OMEC) Jama ustna pacjentów zostanie wysterylizowana jodem (??) oraz zostanie podane znieczulenie miejscowe na wewnętrzną stronę policzka. Zostanie pobrana 5-milimetrowa biopsja stempla, a rana zostanie zszyta. Biopsja zostanie potraktowana dyspazą w celu oddzielenia komórek nabłonka, a następnie zostaną one wystawione na działanie trypsyny w celu utworzenia zawiesiny pojedynczych komórek. Zawiesina pojedynczych komórek zostanie zaszczepiona na wrażliwych na temperaturę wkładkach do naczyń z komórkami i będzie hodowana przez dwa tygodnie. Do hodowli nie będzie używany żaden materiał pochodzenia zwierzęcego ani bakteryjnego.

Zbieranie arkuszy komórek Kiedy endoskopiści ocenią, że pozostało 40 minut do wyładowania elektrostatycznego, badacze umieszczają szalki w inkubatorze o temperaturze 20°C na 30 minut. Arkusze komórek zostaną przeniesione na membranę podtrzymującą i przeszczepione do owrzodzenia przełyku za pomocą kleszczyków endoskopowych. Zastosowany zostanie lekki nacisk, aby poprawić mocowanie. W zależności od wielkości owrzodzenia, w opisany sposób zostanie przeszczepionych kilka arkuszy komórek.

Kontrolne cotygodniowe gastroskopie z Cellvizio. Cotygodniowe pobieranie krwi - (CRP, interleukiny, status krwi) Kwestionariusz Jakości Życia (EORTC C30 i OES18)

Mierniki rezultatu:

1. Gojenie będzie mierzone endoskopowo poprzez wizualizację i fotodokumentację całkowicie nienaruszonej błony śluzowej podczas cotygodniowych gastroskopii. Wraz z tymi obrazami endoskopowymi zostanie opracowana ocena gojenia oparta na konfokalnej laserowej endomikroskopii (pCLE), ponieważ badanie pilotażowe (pierwsza część badania) wykazało wykonalność.
2. Zwężenie pooperacyjne będzie oceniane na podstawie łatwego przejścia standardowego endoskopu 9 mm przez obszar resekcji w tygodniach 1-4, a następnie w odstępach trzymiesięcznych. Dodatkowo wykorzystane zostaną standardowe kwestionariusze. Dysfagia jest częścią modułu EORTC OES18.

Trafność Badacze mają nadzieję, że to badanie pomoże nam zidentyfikować metodę zapobiegania zwężeniu przełyku po EMR/ESD. Zwężenie często powoduje dysfagię, która nie tylko poważnie obniża jakość życia, ale także może stanowić zagrożenie niedożywienia.