Transplante de Folhas de Células Autólogas Após ESD no Esôfago (CellSheet2)

Objetivo Nosso objetivo é avaliar se a cicatrização da mucosa após a ressecção endoscópica de cânceres iniciais ou lesões pré-cancerosas no esôfago pode ser melhorada pelo transplante de folhas de células autólogas, reduzindo assim o risco de estenose esofágica.

Antecedentes Adenocarcinoma e esôfago de Barrett A incidência de adenocarcinoma esofágico (EAC) aumentou rapidamente no mundo ocidental durante as últimas décadas. A razão para esse aumento é desconhecida, porém existe uma forte associação entre o risco de desenvolver MAE e refluxo gastroesofágico. O refluxo crônico pode levar ao esôfago de Barrett (EB), condição em que o epitélio escamoso do esôfago é substituído por epitélio colunar(1). BE é uma condição pré-maligna com um risco vitalício de progredir para EAC de 5% em homens e 3% em mulheres (2).

A taxa de progressão depende do grau de displasia em BE. Uma meta-análise mostrou que a displasia de baixo grau teve uma incidência de câncer de 17/1.000 pacientes-ano, enquanto a displasia de alto grau teve uma incidência de 66/1.000 pacientes-ano (3). O tratamento médico pode reduzir os sintomas de refluxo, mas não há comprovação de que possa diminuir o risco de progressão.

Tratamento Displasia de alto grau As diretrizes da American Gastroenterological Association recomendam que pacientes com displasia de alto grau sejam tratados com ressecção cirúrgica, terapia endoscópica ou vigilância com endoscopia a cada 3 meses (4).

A Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastrointestinal (JGSE) descreveu que a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é adequada para EB com displasia de alto grau, desde que o diâmetro seja ≤ 2 cm, < 1/3 da circunferência esofágica e limitada à mucosa. Uma das várias vantagens do EMR é que a mucosa ressecada pode ser examinada histologicamente, em comparação com as terapias ablativas. Resumidamente, a EMR é realizada por injeção submucosa para separar as camadas da parede esofágica e, em seguida, ressecção da mucosa com uma alça. Uma técnica semelhante é a dissecção endoscópica da submucosa (ESD), que também inclui uma injeção submucosa, mas em vez de usar uma alça para ressecção, a lesão é dissecada com instrumentos cortantes, como a faca com ponta de isolamento (IT).

Outra abordagem é a ablação por radiofrequência usando um balão cilíndrico com eletrodos conectados. Um estudo mostrou erradicação completa em 81,0% dos pacientes com displasia de alto grau. Usando técnicas de ablação, não é possível coletar amostras de tecido para histologia e também pode haver risco de metaplasia ou displasia de Barrett enterrada, que pode progredir. As complicações da ablação por radiofrequência incluem dor torácica, sangramento gastrointestinal superior e formação de estenose (4). Além disso, os pacientes submetidos à terapia de ablação requerem endoscopia de vigilância ao longo da vida (5).

Câncer precoce de esôfago O melhor tratamento curativo para adenocarcinoma precoce de esôfago é considerado a esofagectomia com linfadenectomia estendida (3). A esofagectomia é um procedimento cirúrgico extenso com taxa de mortalidade variando entre 4,9-18,0% e risco de complicações pós-operatórias graves variando entre 26-41% (6). Também ocorrem frequentemente queixas pós-operatórias, como refluxo, diarreia e disfagia (3).

Modalidades de terapia endoscópica que inicialmente eram reservadas para pacientes com HGD têm sido usadas como alternativas à cirurgia aberta para câncer de esôfago precoce. Embora a prática tenha sido pioneira na Ásia, ela é cada vez mais praticada na Europa e nos Estados Unidos (7). Cânceres precoces classificados como M1 (limitado à camada epitelial) e M2 (invadindo a lâmina própria) podem ser bons candidatos para terapia endoscópica, pois não estão associados a metástases linfonodais (4). A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção endoscópica da submucosa (ESD) são as duas técnicas de ressecção para a remoção do tecido mucoso do esôfago (8).

A EMR, durante a qual a ressecção da mucosa é realizada com um laço após a separação da mucosa e da muscularis própria por injeção submucosa de solução salina ou injeção de ácido hialorônico, é reservada para lesões < 15 mm de diâmetro (8). Lesões maiores podem ser removidas pela chamada ressecção de refeição parcial, mas o risco de uma ressecção incompleta e subsequente recorrência local é substancial (9).

Com ESD, onde uma dissecção da submucosa é realizada após o levantamento e delineamento da lesão com um corte circunferencial da mucosa de espessura total, lesões muito maiores podem ser removidas em bloco, reduzindo o risco de uma ressecção incompleta (8, 9).

Complicações para EMR e ESD Uma complicação comum após EMR e ESD é a estenose do esôfago que pode resultar em disfagia. Defeitos da mucosa maiores que ¾ da circunferência esofágica estão fortemente associados ao desenvolvimento de estenose. Isso pode ser tratado por dilatações de balão repetitivas. Takahashi et al analisaram retrospectivamente 437 pacientes tratados com EMR/ESD. 90 pacientes apresentavam defeitos da mucosa > ¾ da circunferência esofágica, dos quais 70 desenvolveram estenoses que requeriam dilatação (1-45 dilatações por paciente com um tempo de tratamento de dilatação de 1-51 meses). Durante a terapia de dilatação ocorreram 7 perfurações e 1 sangramento (9).

Transplante de lâmina celular Em 2006, Ohki et al publicaram um artigo sobre como prevenir a inflamação após ressecção endoscópica agressiva. Cicatrizes e estenose do esôfago são causadas por inflamação grave. Em um modelo canino, eles tentaram melhorar a cicatrização de feridas e reduzir a constrição. Eles criaram folhas de células transplantáveis ​​a partir de células epiteliais da mucosa oral autólogas (OMEC). Em seis animais, úlceras esofágicas foram criadas por ESD. Em três dos animais, duas folhas de células foram transplantadas. Nenhum dos grupos apresentou estenose, provavelmente devido à camada muscular mais espessa nos cães. No entanto, o estudo mostrou que o grupo de transplante teve uma cicatrização melhorada com menos inflamação. Os resultados implicam que o transplante de lâmina celular poderia potencialmente prevenir a estenose após extensas ressecções mucosas. As células não cobriram toda a úlcera, mas acredita-se que a secreção de fatores de crescimento e citocinas tenha acelerado a cicatrização do tecido nativo. As folhas de células colhidas ainda tinham matriz extracelular intacta que pode atuar como cola ao tecido, tornando as suturas desnecessárias (10).

Com base no estudo acima mencionado, Ohki et al realizaram um estudo de viabilidade em humanos (dados não publicados), que até agora mostrou resultados muito promissores (por comunicação direta com o Dr. Ohki).

Descrição do projeto Desenho do estudo Parte 1 Um estudo de viabilidade em pacientes com adenocarcinoma inicial ou HGD na mucosa de Barrett onde a ressecção endoscópica é clinicamente indicada.

Parte 2 Um estudo randomizado controlado comparando ESD/EMR sem transplante de folha de células e ESD/EMR com transplante de folha de células com relação ao tempo de cicatrização da ferida da mucosa e formação de estenose.

Terminais

1. Endpoint primário: tempo para completar a cicatrização da ferida
2. Desfechos secundários: ocorrência de estenose esofágica, resposta inflamatória medida com CellVizio, questionário de qualidade de vida (QLQ-OES18).

Critério de exclusão:

Incapacidade de dar consentimento informado devido a transtorno mental, barreira do idioma, etc.

Cálculo de potência:

Parte do estudo 1: O estudo de viabilidade em pacientes ocidentais com adenocarcinoma, 10 pacientes serão recrutados. Nenhum cálculo de potência formal é feito para o estudo de viabilidade.

Parte 2 do estudo: Com base nos resultados do estudo de viabilidade japonês, a cicatrização de feridas foi x% mais rápida entre os pacientes com transplante de lâmina celular em comparação com o tempo de cicatrização esperado sem transplante. Assumindo uma diferença de tempo de cicatrização de 30%, com base nesses dados japoneses seriam necessários 12 pacientes em cada grupo para obter um poder de 80% com alfa= 0,05.

Preparação e transplante de lâminas celulares Isolamento e cultura de células epiteliais da mucosa oral (OMEC) A cavidade oral dos pacientes será esterilizada com iodo (??) e anestesia local será administrada no interior da bochecha. Uma biópsia com punção de 5 mm será feita e a ferida suturada. A biópsia será tratada com dispase para separar as células epiteliais, e depois elas serão expostas à tripsina para criar uma suspensão unicelular. A suspensão de célula única será semeada em inserções de placas de células responsivas à temperatura e cultivadas por duas semanas. Nenhum material derivado de animal ou bactéria será usado para o cultivo.

Colheita de folhas de células Quando os endoscopistas estimarem que faltam 40 minutos para o ESD, os investigadores colocarão as placas em uma incubadora a 20°C por 30 minutos. As folhas de células serão transferidas para uma membrana de suporte e transplantadas para a úlcera esofágica por pinça endoscópica. Uma leve pressão será aplicada para melhorar a fixação. Dependendo do tamanho da úlcera, várias camadas de células serão transplantadas da maneira descrita.

Acompanhamento Gastroscopías semanais com Cellvizio. Amostras de sangue semanais - (CRP, interleucinas, estado do sangue) Questionário de qualidade de vida (EORTC C30 e OES18)

Medidas de resultado:

1. A cicatrização será medida endoscopicamente através da visualização e fotodocumentação de uma mucosa completamente intacta durante as gastroscopias semanais. Juntamente com essas imagens endoscópicas, será desenvolvida uma classificação de cicatrização baseada em endomicroscopia confocal a laser (pCLE), uma vez que o estudo piloto (primeira parte do estudo) demonstrou viabilidade.
2. A estenose pós-operatória será avaliada pela fácil passagem de um endoscópio padrão de 9 mm através da área de ressecção nas semanas 1-4 e depois em intervalos de três meses. Além disso, questionários padrão serão usados. A disfagia faz parte do módulo EORTC OES18.

Relevância Os investigadores esperam que este estudo nos ajude a identificar um método de prevenção da estenose do esôfago após EMR/ESD. A estenose geralmente causa disfagia que não apenas reduz seriamente a qualidade de vida, mas também pode representar uma ameaça de desnutrição.