Transplantatie van autologe celbladen na ESD in de slokdarm (CellSheet2)

Doel Ons doel is om te evalueren of mucosale wondgenezing na endoscopische resectie van vroege kankers of precancereuze laesies in de slokdarm kan worden verbeterd door transplantatie van autologe celvellen, waardoor het risico op slokdarmstenose wordt verminderd.

Achtergrond Adenocarcinoom en Barrett's slokdarm De incidentie van slokdarmadenocarcinoom (EAC) is de laatste decennia snel toegenomen in de westerse wereld. De reden voor deze toename is onbekend, maar er is een sterk verband tussen het risico op het ontwikkelen van EAC en gastro-oesofageale reflux. Chronische reflux kan leiden tot Barrett-slokdarm (BE), een aandoening waarbij het plaveiselepitheel van de slokdarm wordt vervangen door cilindrisch epitheel(1). BE is een premaligne aandoening met een levenslange kans op progressie naar EAC van 5% bij mannen en 3% bij vrouwen (2).

De mate van progressie is afhankelijk van de graad van dysplasie bij BE. Eén meta-analyse toonde aan dat laaggradige dysplasie een kankerincidentie had van 17/1000 patiëntjaren, terwijl hooggradige dysplasie een incidentie had van 66/1000 patiëntjaren (3). Medische behandeling kan refluxsymptomen verminderen, maar er is geen bewijs dat dit het risico op progressie kan verminderen.

Behandeling Hooggradige dysplasie De richtlijnen van de American Gastroenterological Association bevelen aan om patiënten met hooggradige dysplasie te behandelen met chirurgische resectie, endoscopische therapie of om de 3 maanden gecontroleerd te worden met endoscopie (4).

De Japanese Society for Gastrointestinal Endoscopie (JGSE) heeft beschreven dat endoscopische mucosale resectie (EMR) geschikt is voor BE met hoogwaardige dysplasie, aangezien de diameter ≤2 cm is, <1/3 van de slokdarmomtrek en beperkt is tot het slijmvlies. Een van de vele voordelen van EMR is dat het gereseceerde slijmvlies histologisch kan worden onderzocht in vergelijking met ablatieve therapieën. In het kort wordt EMR uitgevoerd door submucosale injectie om slokdarmwandlagen te scheiden en vervolgens resectie van het slijmvlies met een strik. Een vergelijkbare techniek is endoscopische submucosale dissectie (ESD), die ook een submucosale injectie omvat, maar in plaats van een strik te gebruiken voor resectie, wordt de laesie ontleed met snij-instrumenten, zoals het mes met isolatietip (IT).

Een andere benadering is radiofrequente ablatie met behulp van een cilindrische ballon waaraan elektroden zijn bevestigd. Eén studie toonde volledige uitroeiing aan bij 81,0% van de hooggradige dysplasiepatiënten. Met behulp van ablatietechnieken is het niet mogelijk om weefselmonsters te verzamelen voor histologie en er kan ook een risico zijn op begraven Barrett-metaplasie of dysplasie die kan voortschrijden. Complicaties bij radiofrequente ablatie zijn onder meer pijn op de borst, bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal en vorming van stenose (4). Bovendien hebben patiënten die ablatietherapie ondergaan een levenslange surveillance-endoscopie nodig (5).

Vroege slokdarmkanker De beste curatieve behandeling voor vroeg adenocarcinoom van de slokdarm wordt beschouwd als slokdarmresectie met verlengde lymfadenectomie (3). Slokdarmresectie is een uitgebreide chirurgische ingreep met een sterftecijfer van 4,9 tot 18,0% en een risico op ernstige postoperatieve complicaties van 26 tot 41% (6). Ook zijn er veel voorkomende postoperatieve klachten zoals reflux, diarree en dysfagie (3).

Endoscopische therapiemodaliteiten die aanvankelijk waren gereserveerd voor patiënten met HGD, zijn gebruikt als alternatief voor open chirurgie voor vroege slokdarmkanker. Hoewel de praktijk in Azië is ontwikkeld, wordt deze in toenemende mate toegepast in Europa en de VS (7). Vroege kankers geclassificeerd als M1 (beperkt tot de epitheellaag) en M2 (invasing lamina propria) kunnen goede kandidaten zijn voor endoscopische therapie, aangezien ze niet geassocieerd zijn met lymfekliermetastasen (4). Endoscopische mucosale resectie (EMR) en endoscopische submucosale dissectie (ESD) zijn de twee resectietechnieken voor het verwijderen van slijmvliesweefsel uit de slokdarm (8).

EMR, waarbij resectie van het slijmvlies wordt uitgevoerd met een strik na scheiding van het slijmvlies en de muscularis propria door submucosale injectie van zoutoplossing of injectie met hyaloronzuur, is gereserveerd voor laesies < 15 mm in diameter (8). Grotere laesies kunnen worden verwijderd door zogenaamde stukmaaltijdresectie, maar het risico op een onvolledige resectie en daaropvolgend lokaal recidief is aanzienlijk (9).

Met ESD, waarbij een submucosale dissectie wordt uitgevoerd na het optillen en afbakenen van de laesie met een mucosale omtrekssnede over de volledige dikte, kunnen veel grotere laesies en bloc worden verwijderd, waardoor het risico op een onvolledige resectie wordt verkleind (8, 9).

Complicaties bij EMR en ESD Een veel voorkomende complicatie na zowel EMR als ESD is stenose van de slokdarm die kan leiden tot dysfagie. Mucosale defecten groter dan ¾ van de slokdarmomtrek zijn sterk geassocieerd met de ontwikkeling van stenose. Dit kan worden behandeld door herhaalde ballondilataties. Takahashi et al analyseerden retrospectief 437 patiënten die werden behandeld met EMR/ESD. 90 patiënten hadden mucosale defecten > ¾ van de slokdarmomtrek, van wie 70 vernauwingen ontwikkelden die dilatatie vereisten (1-45 dilataties per patiënt met een dilatatiebehandelingstijd van 1-51 maanden). Tijdens dilatatietherapie traden 7 perforaties en 1 bloeding op (9).

Celplaattransplantatie In 2006 publiceerden Ohki et al een artikel over het voorkomen van ontstekingen na agressieve endoscopische resectie. Littekenvorming en stenose van de slokdarm wordt veroorzaakt door een ernstige ontsteking. In een hondenmodel probeerden ze de wondgenezing te verbeteren en vernauwing te verminderen. Ze creëerden transplanteerbare celvellen van autologe orale slijmvliesepitheelcellen (OMEC). Bij zes dieren ontstonden slokdarmzweren door ESD. Bij drie van de dieren werden twee celvellen getransplanteerd. Geen van beide groepen vertoonde strictuur, waarschijnlijk vanwege de dikkere spierlaag bij honden. De studie toonde echter aan dat de transplantatiegroep een verbeterde wondgenezing had met minder ontstekingen. De resultaten impliceren dat celveltransplantatie mogelijk stenose kan voorkomen na uitgebreide mucosale resecties. De cellen bedekten niet de hele zweer, maar er wordt aangenomen dat secretie van groeifactoren en cytokines de genezing van natuurlijk weefsel heeft versneld. De geoogste celvellen hadden nog intacte extracellulaire matrix die als lijm voor het weefsel kan werken, waardoor hechtingen overbodig zijn (10).

Met de achtergrond van de bovengenoemde studie hebben Ohki et al een haalbaarheidsstudie bij mensen uitgevoerd (niet-gepubliceerde gegevens), die tot nu toe veelbelovende resultaten heeft opgeleverd (door directe communicatie met Dr. Ohki).

Projectbeschrijving Onderzoeksopzet Deel 1 Een haalbaarheidsonderzoek bij patiënten met vroeg adenocarcinoom of HGD in Barrett's mucosa waarbij endoscopische resectie klinisch geïndiceerd is.

Deel 2 Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin ESD/EMR zonder celbladtransplantatie en ESD/EMR met celbladtransplantatie wordt vergeleken met betrekking tot mucosale wondgenezingstijd en strictuurvorming.

Eindpunten

1. Primair eindpunt: tijd tot volledige wondgenezing
2. Secundaire eindpunten: optreden van slokdarmvernauwing, ontstekingsrespons gemeten met CellVizio, vragenlijst kwaliteit van leven (QLQ-OES18) Patiënten Inclusiecriteria: Patiënten met intramucosaal adenocarcinoom of hooggradige dysplasie in de slokdarm van Barrett waarbij endoscopische resectie geïndiceerd is in overeenstemming met de klinische richtlijnen.

Uitsluitingscriteria:

Onvermogen om geïnformeerde toestemming te geven vanwege psychische stoornis, taalbarrière etc.

Vermogensberekening:

Studie deel 1: De haalbaarheidsstudie bij Westerse patiënten met adenocarcinoom, 10 patiënten zullen gerekruteerd worden. Voor de haalbaarheidsstudie wordt geen formele powerberekening gemaakt.

Studie deel 2: Gebaseerd op de resultaten van de Japanse haalbaarheidsstudie was de wondgenezing x% sneller bij patiënten met een celbladtransplantatie in vergelijking met de verwachte genezingstijd zonder transplantatie. Uitgaande van een verschil in genezingstijd van 30%, zouden op basis van deze Japanse gegevens 12 patiënten in elke groep nodig zijn om een ​​vermogen van 80% te verkrijgen met alfa=0,05.

Voorbereiding en transplantatie van celplaten Isolatie en kweken van epitheelcellen van het mondslijmvlies (OMEC) De mondholte van de patiënt wordt gesteriliseerd met jodium (??) en de binnenkant van de wang wordt plaatselijk verdoofd. Er wordt een ponsbiopsie van 5 mm genomen en de wond wordt gehecht. De biopsie wordt behandeld met dispase om de epitheelcellen te scheiden en daarna worden ze blootgesteld aan trypsine om een ​​eencellige suspensie te creëren. De eencellige suspensie wordt geënt op temperatuurgevoelige inzetstukken voor celschotels en gedurende twee weken gekweekt. Er wordt geen dierlijk of bacterieel materiaal gebruikt voor het kweken.

Oogsten van celvellen Wanneer de endoscopisten schatten dat er nog 40 minuten over zijn van de ESD, zullen de onderzoekers de schaaltjes gedurende 30 minuten in een incubator van 20°C plaatsen. De celvellen worden overgebracht naar een steunmembraan en met een endoscopische pincet getransplanteerd naar de slokdarmzweer. Er wordt lichte druk uitgeoefend om de hechting te verbeteren. Afhankelijk van de grootte van de zweer worden op de beschreven manier meerdere celvellen getransplanteerd.

Follow-up Wekelijkse gastroscopieën met Cellvizio. Wekelijkse bloedmonsters - (CRP, interleukinen, bloedstatus) Vragenlijst kwaliteit van leven (EORTC C30 en OES18)

Uitkomstmaten:

1. De genezing zal endoscopisch worden gemeten door tijdens de wekelijkse gastroscopieën een volledig intact slijmvlies te visualiseren en te fotograferen. Samen met deze endoscopische beelden zal een graad van genezing worden ontwikkeld op basis van confocale laser-endomicroscopie (pCLE), aangezien de pilootstudie (eerste deel van de studie) haalbaarheid aantoonde.
2. Postoperatieve stenose wordt beoordeeld door een standaard 9 mm-endoscoop gemakkelijk door het resectiegebied te laten gaan in week 1-4 en vervolgens met tussenpozen van drie maanden. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van standaard vragenlijsten. Dysfagie is onderdeel van de EORTC OES18 module.

Relevantie De onderzoekers hopen dat deze studie ons zal helpen een methode te identificeren om stenose van de slokdarm na EMR/ESD te voorkomen. De stenose veroorzaakt gewoonlijk dysfagie die niet alleen de kwaliteit van leven ernstig vermindert, maar ook een bedreiging kan vormen voor ondervoeding.