Autologisten solulevyjen siirto ESD:n jälkeen ruokatorvessa (CellSheet2)

Tavoite Tavoitteenamme on arvioida, voidaanko limakalvohaavojen paranemista varhaisten syöpien tai syöpää edeltävien vaurioiden endoskooppisen resektion jälkeen tehostaa autologisten solujen siirrolla, mikä vähentää ruokatorven ahtauman riskiä.

Tausta Adenokarsinooma ja Barrettin ruokatorvi Esophageal adenocarcinoma (EAC) ilmaantuvuus on lisääntynyt nopeasti länsimaissa viime vuosikymmeninä. Syytä tähän nousuun ei tunneta, mutta EAC:n kehittymisriskin ja gastroesofageaalisen refluksin välillä on vahva yhteys. Krooninen refluksi voi johtaa Barrettin ruokatorveen (BE), tila, jossa ruokatorven levyepiteeli korvataan pylväsepiteelillä (1). BE on pahanlaatuinen sairaus, jonka elinikäinen riski edetä EAC:hen on 5 % miehillä ja 3 % naisilla (2).

Etenemisnopeus riippuu BE:n dysplasian asteesta. Yksi meta-analyysi osoitti, että matala-asteisen dysplasian syövän ilmaantuvuus oli 17/1 000 potilasvuotta, kun taas korkea-asteisen dysplasian ilmaantuvuus oli 66/1 000 potilasvuotta (3). Lääkehoito voi vähentää refluksioireita, mutta ei ole näyttöä siitä, että se voisi vähentää etenemisen riskiä.

Hoito Korkea-asteinen dysplasia American Gastroenterological Associationin ohjeissa suositellaan, että potilaita, joilla on korkea-asteinen dysplasia, tulisi hoitaa kirurgisella resektiolla, endoskooppisella hoidolla tai tarjota endoskopiaa kolmen kuukauden välein (4).

Japanin maha-suolikanavan endoskopiayhdistys (JGSE) on kuvannut, että endoskooppinen limakalvoresektio (EMR) sopii BE:lle, jolla on korkea-asteinen dysplasia, koska halkaisija on ≤2 cm, < 1/3 ruokatorven ympärysmittasta ja rajoittuu limakalvoon. Yksi monista EMR:n eduista on se, että resektoitu limakalvo voidaan tutkia histologisesti ablatiivisiin hoitoihin verrattuna. Lyhyesti sanottuna EMR suoritetaan submukosaalisella injektiolla ruokatorven seinämän kerrosten erottamiseksi ja sitten limakalvon resektio virvelillä. Samanlainen tekniikka on endoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD), joka sisältää myös submukosaalisen injektion, mutta sen sijaan, että resektioon käytettäisiin virveliä, leesio leikataan leikkausvälineillä, kuten eristyskärkisellä (IT) veitsellä.

Toinen lähestymistapa on radiotaajuinen ablaatio käyttämällä sylinterimäistä ilmapalloa, johon on kiinnitetty elektrodit. Yksi tutkimus osoitti täydellisen hävittämisen 81,0 %:lla korkea-asteen dysplasiapotilaista. Käytettäessä ablaatiotekniikoita kudosnäytteitä ei ole mahdollista kerätä histologiaa varten, ja voi myös olla vaarana haudatun Barrettin metaplasia tai dysplasia, joka voi edetä. Radiotaajuisen ablaation komplikaatioita ovat rintakipu, ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto ja stenoosin muodostuminen (4). Lisäksi ablaatiohoitoa saavat potilaat tarvitsevat elinikäisen seuranta-endoskopian (5).

Varhainen ruokatorven syöpä Varhaisen ruokatorven adenokarsinooman parhaaksi parantavaksi hoidoksi pidetään esofagectomiaa, jossa on laajennettu lymfadenektomia (3). Esophagectomia on laaja kirurginen toimenpide, jonka kuolleisuus vaihtelee 4,9–18,0 % ja vakavien postoperatiivisten komplikaatioiden riski on 26–41 % (6). On myös usein esiintyviä postoperatiivisia vaivoja, kuten refluksi, ripuli ja dysfagia (3).

Endoskooppisia hoitomuotoja, jotka alun perin varattiin HGD-potilaille, on käytetty vaihtoehtona varhaisen ruokatorven syövän avoimelle leikkaukselle. Vaikka käytäntö oli edelläkävijä Aasiassa, sitä harjoitetaan yhä enemmän Euroopassa ja Yhdysvalloissa (7). Varhaiset syövät, jotka on luokiteltu luokkiin M1 (rajoittuu epiteelikerrokseen) ja M2 (tunkeutuva lamina propriaan), voivat olla hyviä ehdokkaita endoskooppiseen hoitoon, koska ne eivät liity imusolmukkeiden etäpesäkkeisiin (4). Endoskooppinen limakalvon resektio (EMR) ja endoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD) ovat kaksi resektiivistä tekniikkaa limakalvokudoksen poistamiseksi ruokatorvesta (8).

EMR, jonka aikana limakalvon resektio suoritetaan virvelillä limakalvon ja muscularis proprian erottamisen jälkeen limakalvon alle injektoimalla suolaliuosta tai hyaloronihappoa, on varattu halkaisijaltaan < 15 mm:n vaurioille (8). Suuremmat leesiot voidaan poistaa ns. pala-aterian resektiolla, mutta epätäydellisen resektion ja sitä seuranneen paikallisen uusiutumisen riski on huomattava (9).

ESD:ssä, jossa submukosaalinen dissektio suoritetaan noston jälkeen ja vaurion rajaaminen täyspaksuisella limakalvon ympärysleikkauksella voidaan poistaa kokonaisuutena, mikä vähentää epätäydellisen resektion riskiä (8, 9).

EMR:n ja ESD:n komplikaatiot Yleinen komplikaatio sekä EMR:n että ESD:n jälkeen on ruokatorven ahtauma, joka voi johtaa dysfagiaan. Limakalvovauriot, jotka ovat suurempia kuin ¾ ruokatorven ympärysmitasta, liittyvät vahvasti ahtauman kehittymiseen. Tätä voidaan hoitaa toistuvilla pallolaajennuksilla. Takahashi ym. analysoivat takautuvasti 437 potilasta, joita hoidettiin EMR/ESD:llä. 90 potilaalla oli limakalvovaurioita > ¾ ruokatorven ympärysmittasta, joista 70:lle kehittyi laajentumista vaativia ahtaumia (1-45 dilataatiota potilasta kohti, laajennushoitoaika 1-51 kuukautta). Dilataatiohoidon aikana tapahtui 7 perforaatiota ja 1 verenvuoto (9).

Solulevynsiirto Vuonna 2006 Ohki ym. julkaisivat artikkelin tulehduksen ehkäisystä aggressiivisen endoskooppisen resektion jälkeen. Ruokatorven arpeutuminen ja ahtauma johtuvat vakavasta tulehduksesta. Koiramallissa he yrittivät parantaa haavan paranemista ja vähentää supistumista. He loivat siirrettäviä solulevyjä autologisista suun limakalvon epiteelisoluista (OMEC). Kuudessa eläimessä ESD aiheutti ruokatorven haavaumia. Kolmeen eläimestä siirrettiin kaksi solulevyä. Kummassakaan ryhmässä ei ilmennyt ahtautta, luultavasti koirien paksumman lihaskerroksen vuoksi. Tutkimus osoitti kuitenkin, että siirtoryhmässä haavan paraneminen oli parantunut ja tulehdus oli vähemmän. Tulokset viittaavat siihen, että solulevyn siirto voisi mahdollisesti estää ahtauman laajojen limakalvoresektioiden jälkeen. Solut eivät peittäneet koko haavaumaa, mutta kasvutekijöiden ja sytokiinien erittymisen uskotaan nopeuttaneen paranemista alkuperäisestä kudoksesta. Kerätyissä soluarkeissa oli edelleen ehjä solunulkoinen matriisi, joka voi toimia kudoksen liimana, mikä tekee ompeleista tarpeettomia (10).

Edellä mainitun tutkimuksen taustalla Ohki ym. ovat tehneet ihmisillä toteutettavuustutkimuksen (julkaisematon data), joka on tähän mennessä osoittanut erittäin lupaavia tuloksia (suoraan yhteydenpitoon tohtori Ohkin kanssa).

Hankkeen kuvaus Tutkimussuunnitelma Osa 1 Toteutettavuustutkimus potilailla, joilla on varhainen adenokarsinooma tai HGD Barrettin limakalvolla, jossa endoskopinen resektio on kliinisesti aiheellista.

Osa 2 Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan ESD/EMR:ää ilman solulevyn siirtoa ja ESD/EMR:ää solulevysiirron kanssa suhteessa limakalvohaavan paranemisaikaan ja ahtaumien muodostumiseen.

Päätepisteet

1. Ensisijainen päätepiste: aika haavan paranemiseen
2. Toissijaiset päätetapahtumat: ruokatorven ahtauma, CellViziolla mitattu tulehdusvaste, elämänlaatukysely (QLQ-OES18) Potilaat Mukaanottokriteerit: Potilaat, joilla on intramukosaalinen adenokarsinooma tai korkea-asteinen dysplasia Barrettin ruokatorvessa, jolloin endoskopinen resektio on aiheellista kliinisten ohjeiden mukaisesti.

Poissulkemiskriteerit:

Kyvyttömyys antaa tietoon perustuva suostumus mielenterveyden häiriön, kielimuurien jne. vuoksi.

Teholaskenta:

Tutkimusosa 1: Toteutettavuustutkimus länsimaisilla adenokarsinoomapotilailla, rekrytoidaan 10 potilasta. Toteutettavuustutkimukselle ei tehdä virallista teholaskentaa.

Tutkimusosa 2: Japanilaisen toteutettavuustutkimuksen tulosten perusteella haavan paraneminen oli x % nopeampaa solunsiirtopotilailla verrattuna odotettuihin paranemisaikaan ilman siirtoa. Olettaen, että paranemisajan ero on 30 % näiden japanilaisten tietojen perusteella, kussakin ryhmässä tarvittaisiin 12 potilasta 80 %:n tehon saamiseksi alfa = 0,05.

Soluarkkien valmistus ja siirto Suun limakalvon epiteelisolujen (OMEC) eristäminen ja viljely Potilaan suuontelo steriloidaan jodilla (??) ja posken sisäpuolelle annetaan paikallispuudutus. Otetaan 5 mm:n biopsia ja haava ommellaan. Biopsia käsitellään dispaasilla epiteelisolujen erottamiseksi, ja sen jälkeen ne altistetaan trypsiinille yksisoluisen suspension muodostamiseksi. Yksisoluinen suspensio kylvetään lämpötilaherkille solumalja-inserteille ja viljellään kaksi viikkoa. Viljelyssä ei käytetä eläin- tai bakteeriperäistä materiaalia.

Soluarkkien kerääminen Kun endoskopistit arvioivat, että ESD:tä on jäljellä 40 minuuttia, tutkijat laittavat maljat 20 °C:n inkubaattoriin 30 minuutiksi. Solulevyt siirretään tukikalvolle ja siirretään ruokatorven haavaumaan endoskooppisilla pihdeillä. Pientä painetta käytetään kiinnityksen parantamiseksi. Haavan koosta riippuen siirretään useita solulevyjä kuvatulla tavalla.

Seuranta Viikoittainen gastroskopia Cellviziolla. Viikoittaiset verinäytteet - (CRP, interleukiinit, veren tila) Elämänlaatukysely (EORTC C30 ja OES18)

Tulostoimenpiteet:

1. Paranemista mitataan endoskooppisesti visualisoimalla ja valokuvaamalla täysin ehjä limakalvo viikoittaisten gastroskopioiden aikana. Näiden endoskooppisten kuvien ohella kehitetään konfokaalilaserendomikroskopiaan (pCLE) perustuva paranemisluokitus, koska pilottitutkimus (tutkimuksen ensimmäinen osa) osoitti toteutettavuuden.
2. Leikkauksen jälkeinen ahtauma arvioidaan viemällä helposti standardi 9 mm:n endoskooppi resektioalueen läpi viikoilla 1-4 ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein. Lisäksi käytetään vakiokyselylomakkeita. Dysfagia on osa EORTC OES18 -moduulia.

Relevanssi Tutkijat toivovat, että tämä tutkimus auttaa meitä tunnistamaan menetelmän ruokatorven ahtauman ehkäisemiseksi EMR/ESD:n jälkeen. Ahtauma aiheuttaa yleensä nielemishäiriötä, joka ei ainoastaan ​​heikennä vakavasti elämänlaatua, vaan voi myös muodostaa uhan aliravitsemiselle.