肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者运动能力和运动受限的评估

朗格汉斯细胞是单核细胞-巨噬细胞谱系的抗原呈递细胞，存在于气道等各种上皮细胞中。 朗格汉斯细胞组织细胞增多症 (LCH)，也称为组织细胞增生症 X 或肺嗜酸性肉芽肿病，其特征是朗格汉斯细胞在受影响的器官中增殖和浸润，包括皮肤、肺、骨骼、垂体、肝脏、淋巴结和甲状腺。

已经描述了几种临床表现。 在儿科人群中，克隆性肿瘤过程是急性播散性形式（Letterer-Siwe 综合征）或多灶性形式（Hand-Schuller-Christian 综合征）的原因，两者的预后均不佳。

在成人中，LCH 可能影响多系统疾病中的一个或多个器官。 肺部形式通常是散发性的，几乎只发生在吸烟者身上，吸烟史至少有 20 包年。 据信，与全身形式不同，暴露于烟草抗原会产生多克隆反应，朗格汉斯细胞在整个小气道间质中募集和积累。

LCH 是一种罕见病症。 在一系列 502 例外科肺活检中发现的 3.4% 的患病率可能被低估了，因为许多患者可能会自发改善或可能没有症状，并且诊断是根据放射学检查结果确定的。 主要临床特征为咳嗽、呼吸困难和呼吸衰竭。 诊断的平均年龄在 20 到 40 岁之间。 男性和女性同样受到影响，这可能反映了当今吸烟习惯的特点。

在 Vassallo 及其同事的研究中，LCH 患者从诊断到死亡的中位生存期为 12.5 年，低于一般人群的描述。 在预后不良的预测因素中 在这项研究中，预后较差的预测因素包括阻塞模式、空气滞留和肺功能测试中一氧化碳扩散能力 (DLCO) 的降低。

肺 LCH 的诊断可以通过结合吸烟患者的相容临床和放射学发现来确定。 在高分辨率计算机断层扫描中，典型的模式是囊肿和结节共存，主要在上叶和中叶，并且往往不累及肺的基底部分。 此外，可能会发现间质浸润、网状密度和结构变形程度。 计算机断层扫描，例如在其他囊性肺病中，可用于监测疾病进展和评估治疗反应。

在某些情况下，组织病理学检查可能是必要的，最好是通过手术活检，但对于选定的患者，经支气管或经胸活检可能就足够了。

在病理学上，LCH 表现为局灶性改变，被明显正常的肺实质分隔，弥漫性分布，以细支气管为主，朗格汉斯细胞组织成疏松的肉芽肿和淋巴细胞浸润。

可以发现明显不同年龄的病变：最初，发现呼吸性细支气管壁的偏心浸润，这促进了逐渐破坏。 还存在炎性细胞和朗格汉斯细胞。 在晚期疾病中，病变被与不同大小的囊性空间接壤的星状纤维化疤痕所取代。

在电子显微镜下，可以识别 Birbeck 颗粒，其在与疾病相关的细胞中比在正常朗格汉斯细胞中更多。 免疫组织化学染色显示朗格汉斯细胞表面的膜抗原，如 S100 和 CD1a——后者更具特异性——并证实了诊断。

在 LCH 患者中，高达 15% 的肺功能检查可能是正常的。 最早的发现是降低 DLCO。 最常见的变化是气流阻塞和空气滞留。 在更高级的情况下可以找到限制。 在 Vassallo 及其同事评估的 102 名 LCH 患者中，平均 DLCO 为预测值的 64%，所有患者中分别有 27.2% 和 45.7% 存在限制性和阻塞性障碍。

肺 LCH 患者的治疗必须戒烟，这种孤立的治疗可使大多数患者的病变部分或完全消退或稳定。 在某些患者中，可能需要皮质类固醇和细胞毒性药物，如克拉屈滨和依托泊苷。 然而，缺乏强有力的证据证明这些药物的益处。 晚期病例应考虑肺移植。

LCH 的肺外受累发生在大约 15% 的成年人中，可影响骨骼、皮肤或垂体，这可能导致尿崩症。 气胸是肺 LCH 最常见的并发症之一，发生在 4-17% 的患者中。 气胸的复发率很高，尤其是在进行保守治疗的情况下。

文献中越来越多地讨论和描述与 LCH 相关的肺血管受累。 有证据表明它对病理生理学的贡献比以前认为的更为重要。 Dauriat 及其同事发现，在接受肺移植评估的 LCH 患者中，92% 存在肺动脉高压 (PH)。

肺动脉高压 (PH) 涉及肺血管系统，其中通过静息时右心导管术测量的平均肺动脉压 (Mpap) 大于或等于 25 mmHg。 如果呼气末肺毛细血管压低于 15 mmHg，则可应用此标准。 1998 年在埃维昂（法国）举行的第二届肺动脉高压国际研讨会上，PH 根据病理生理学基础分为五组：1 - 肺动脉高压； 2 - 与左心疾病有关； 3 - 继发于慢性肺部疾病或低氧血症; 4 - 慢性肺血栓栓塞症和 5 - 杂项。 自 1998 年到 2013 年在尼斯（法国）举行的第五次研讨会之前，该分类发生了几次变化。

LCH 目前包含在 PH 的第 5 组中，其中包含肺动脉高压的多因素病因或原因尚未完全阐明的那些。

然而，由于 LCH 表现出实质异常，这种疾病中的 PH 可能继发于低氧血症，因此属于第 3 组，其中认为实质的重塑以及低氧血症导致的横截面积减少血管，促进肺血管阻力的增加。 这种机制解释了为什么绝大多数 COPD GOLD IV 患者的 mPAP 高于 20 mmHg，尽管这些病例中的 PH 进展缓慢，每年增加不到 1 mmHg。 在不到 5% 的这些患者中，mPAP 超过 40 mmHg，该值增加了心血管成分对运动受限的影响。 在第 3 组中，HP 的存在是死亡率的有力预测指标，与 mPAP 成正比。 在特发性肺纤维化 (IPF) 中，存活率与用力肺活量值成反比。

LCH 典型的实质异常远处区域的血管变化表明，该疾病的病理生理学还涉及其他机制，这些机制仍有待阐明。 据信由活化的肉芽肿产生的炎性细胞因子和生长因子导致肺血管重塑。 此外，肉芽肿可直接浸润动脉，促进内膜和中膜的管腔阻塞、纤维化和肥大。 Fartoukh 及其同事回顾性评估了 12 例 LCH 患者的肺活检，发现分别有 60% 和 75% 的动脉和静脉发生变化。 这些患者中有三分之一出现静脉闭塞样疾病。

在症状和运动受限的患者中，不能完全用实质异常来解释，这意味着 DLCO 与肺容量相比不成比例地低，主要成分是肺动脉高压，第 1 组，其中特定治疗的益处已得到证实。 此外，在 HCL 患者中发现的肺动脉压力水平与在第 1 组患者中发现的相似。与 COPD 或 IPF 患者相比，在 LCH 患者中发现的 mPAP 水平更高，后者的肺容量受损程度更高。

一些报告或病例系列表明，在单独或联合使用肺血管扩张剂如磷酸二酯酶抑制剂（他达拉非）、内皮素受体拮抗剂（波生坦）或LCH 患者的前列环素（依前列醇）。

因此，建立正确的肺动脉高压诊断和分类以定义适当的治疗非常重要，这可能会导致在对第 1 组患者使用特定治疗后存活率增加和生活质量改善。 另一方面，第 3 组 PH 患者可以避免这些药物的副作用和费用，主要重点应该是纠正低氧血症和治疗实质疾病。 超声心动图是一种安全且具有成本效益的筛选方法，用于评估这些患者的 PH。

关于 LCH 患者 PH 患病率的数据很少，之前的研究仅包括晚期疾病或正在接受移植评估的患者。 一项评估不同严重程度疾病患者的研究肯定有助于了解血管和实质成分对每个 LCH 患者的影响。