A terhelési kapacitás és a mozgáskorlátozottság értékelése pulmonalis Langerhans sejt hisztiocitózisban szenvedő betegeknél

A Langerhans sejtek a monocita-makrofág vonalhoz tartozó antigénprezentáló sejtek, amelyek különböző epitéliumokban, például légutakban vannak jelen. A Langerhans-sejt hisztiocitózist (LCH), más néven hisztiocitózis X-nek vagy pulmonális eozinofil granulomatózisnak nevezik, a Langerhans-sejtek szaporodása és beszivárgása jellemzi az érintett szervekben, beleértve a bőrt, a tüdőt, a csontokat, az agyalapi mirigyet, a májat, a nyirokcsomókat és a pajzsmirigyet.

Számos klinikai megjelenést leírtak. Gyermekpopulációban a klonális neoplasztikus folyamatok felelősek az akut disszeminált formákért (Letterer-Siwe szindróma) vagy a multifokális formákért (Hand-Schuller-Christian szindróma), és mindkettő kedvezőtlen prognózisú.

Felnőtteknél az LCH egy vagy több szervet érinthet multiszisztémás betegségben. A pulmonalis forma általában szórványos, és szinte kizárólag dohányosoknál fordul elő, legalább 20 csomagévnyi dohányzással. Úgy gondolják, hogy a szisztémás formákkal ellentétben a dohányantigéneknek való kitettség poliklonális választ generál, Langerhans-sejtek toborzásával és felhalmozódásával a kis légutak interstitiumában.

Az LCH ritka állapot. Az 502 sebészeti tüdőbiopsziából álló sorozatban talált 3,4%-os prevalencia alábecsülhető, mivel sok beteg spontán javulhat, vagy tünetmentes lehet, és a diagnózist radiológiai leletek alapján határozzák meg. A fő klinikai tünetek a köhögés, a nehézlégzés és a légzési elégtelenség. A diagnózis átlagos életkora 20 és 40 év között van. A férfiak és a nők egyaránt érintettek, ami valószínűleg a mai dohányzási szokások sajátosságait tükrözi.

Vassallo és munkatársai tanulmányában a medián túlélés 12,5 év volt a diagnózis és a halál között LCH-ban szenvedő betegeknél, ami alacsonyabb, mint az általános populációban leírtak. A rossz prognózis előrejelzői között Ebben a tanulmányban a rosszabb prognózis előrejelzői közé tartozik az obstruktív mintázat, a levegő befogása és a szén-monoxid-diffundáló kapacitás (DLCO) csökkenése a tüdőfunkciós tesztekben.

A pulmonalis LCH diagnózisa a dohányzó betegek kompatibilis klinikai és radiológiai leleteinek kombinációjával állapítható meg. A nagy felbontású komputertomográfiában a jellemző mintázat a ciszták és csomók együttélése, túlnyomórészt a felső és középső lebenyben, és a tüdő bazális részeit kíméli. Ezenkívül intersticiális infiltrátumok, retikuláris sűrűség és építészeti torzulási fokok is megtalálhatók. A számítógépes tomográfia, például más cisztás tüdőbetegségeknél, hasznos a betegség progressziójának nyomon követésében és a kezelésre adott válasz értékelésében.

Egyes esetekben kórszövettani vizsgálatra lehet szükség, lehetőleg sebészeti biopsziával, de kiválasztott betegeknél transzbronchiális vagy transthoracalis biopszia is elegendő lehet.

A patológiában az LCH fokális elváltozásokat mutat, amelyeket látszólag normális tüdőparenchyma választ el, és diffúz eloszlású bronchioláris túlsúly, valamint laza granulomákba és limfocita infiltrátumokká szerveződő Langerhans-sejtek jelenléte.

Látszólag különböző korú elváltozások találhatók: Kezdetben a légúti hörgők falán excentrikus beszűrődést találnak, ami elősegíti a fokozatos pusztulást. Gyulladásos sejtek és Langerhans sejtek is jelen vannak. Előrehaladott betegségben az elváltozásokat csillagszerű fibrotikus hegek váltják fel, amelyek különböző méretű cisztás tereket határolnak.

Elektronmikroszkóppal Birbeck-szemcséket lehet azonosítani, amelyek nagyobb számban fordulnak elő a betegséggel összefüggő sejtekben, mint a normál Langerhans-sejtekben. Az immunhisztokémiai festés a Langerhans-sejtek sejtfelszínén membránantigéneket, például S100-at és CD1a-t mutat – ez utóbbi specifikusabb – és megerősíti a diagnózist.

LCH-ban szenvedő betegeknél a tüdőfunkciós tesztek akár 15%-a is normális lehet. A legkorábbi megállapítás a csökkentett DLCO. A leggyakoribb változások a légáramlás akadályozása és a légbezárás. Korlátozást a fejlettebb esetekben találhatunk. Vassallo és munkatársai által értékelt 102 LCH-ban szenvedő betegnél az átlagos DLCO a megjósolt 64%-a volt, restrikciós és obstruktív rendellenességeket pedig az összes beteg 27,2%-ánál, illetve 45,7%-ánál találtak.

A dohányzás abbahagyása kötelező a tüdő LCH-ban szenvedő betegek kezelésében, és ez az izolált terápia a betegek többségénél meghatározza a léziók részleges vagy teljes megszűnését vagy stabilizálását. Egyes betegeknél kortikoszteroidok és citotoxikus szerek, például kladribin és etopozid alkalmazása válhat szükségessé. Nincs azonban szilárd bizonyíték e gyógyszerek előnyeire vonatkozóan. Előrehaladott esetekben tüdőátültetést kell fontolóra venni.

Az LCH extrapulmonális érintettsége a felnőttek körülbelül 15%-ánál fordul elő, és hatással lehet a csontokra, a bőrre vagy az agyalapi mirigyre, ami diabetes insipidust okozhat. A pneumothorax a pulmonalis LCH egyik leggyakoribb szövődménye, amely a betegek 4-17%-ában fordul elő. A pneumothorax kiújulása magas lehet, különösen konzervatív kezelés esetén.

Az irodalomban egyre gyakrabban tárgyalják és írják le az LCH-val kapcsolatos pulmonalis vaszkuláris érintettséget. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a patofiziológiához való hozzájárulása jelentősebb, mint azt korábban hitték. Dauriat és munkatársai a tüdőtranszplantációra értékelt LCH-betegek 92%-ánál pulmonális hipertónia (PH) jelenlétét találták.

A pulmonalis hypertonia (PH) a pulmonalis érrendszer érintettségéből áll, amelyben a jobb szív katéterezésével nyugalmi állapotban mért átlagos pulmonalis artériás nyomás (Mpap) nagyobb vagy egyenlő, mint 25 Hgmm. Ez a kritérium akkor alkalmazható, ha a pulmonalis kapilláris nyomás a kilégzés végén kisebb, mint 15 Hgmm. Az 1998-ban Evianban (Franciaország) megrendezett második Nemzetközi Pulmonális Hypertonia Szimpóziumon a PH-t patofiziológiai alapon osztályozták, és öt csoportra osztották: 1 - pulmonalis artériás hipertónia; 2 - bal szívbetegséggel kapcsolatos; 3 - másodlagos krónikus tüdőbetegség vagy hipoxémia; 4 - krónikus tüdő thromboembolia és 5 - Vegyes. Ez a besorolás számos változáson ment keresztül 1998-tól az Ötödik Szimpóziumig, amelyre 2013-ban került sor Nizzában (Franciaország).

Az LCH jelenleg a PH 5. csoportjába tartozik, amely a pulmonális hipertónia multifaktoriális etiológiáját tartalmazza, vagy olyanokat, amelyek okát még nem teljesen tisztázták.

Mivel azonban az LCH parenchyma rendellenességeket mutat, a PH ebben a betegségben a hipoxémia miatt másodlagos lehet, és így a 3. csoportba tartozik, amelyben úgy gondolják, hogy a parenchyma átépülése és ennek eredményeként a hipoxémia meghatározza a parenchyma keresztmetszeti területének csökkenését. az erek, ami elősegíti a pulmonalis vaszkuláris ellenállás növekedését. Ez a mechanizmus magyarázza, hogy a COPD GOLD IV-ben szenvedő betegek túlnyomó többsége miért mutat 20 Hgmm feletti mPAP-t, annak ellenére, hogy a PH progressziója ezekben az esetekben lassú, évente 1 Hgmm-nél kisebb mértékben emelkedik. Ezeknek a betegeknek kevesebb mint 5%-ánál az mPAP meghaladja a 40 Hgmm-t, amely értéktől kezdve a kardiovaszkuláris komponens hozzájárulása a testmozgás korlátozásához. A 3. csoportban a HP jelenléte erős előrejelzője a mortalitásnak, ami egyenesen arányos az mPAP-pal. Az idiopátiás tüdőfibrózisban (IPF) a túlélés fordítottan arányos a kényszerített vitálkapacitás értékeivel.

Az LCH-ra jellemző parenchymás rendellenességek távoli területein az érrendszeri elváltozások arra utalnak, hogy a betegség patofiziológiájában más mechanizmusok is szerepet játszanak, amelyeket még tisztázni kell. Úgy gondolják, hogy az aktivált granulómák által gyulladásos citokinek és növekedési faktorok termelése a pulmonalis vaszkuláris remodellinget okozza. Ezenkívül a granulómák közvetlenül beszivároghatnak az artériákba, elősegítve a luminális elzáródást, a fibrózist és az intima és a közeg hipertrófiáját. Fartoukh és munkatársai retrospektív módon értékelték ki az LCH-ban szenvedő betegek 12 tüdőbiopsziáját, és 60%-ban, illetve 75%-ban találtak artériás, illetve venuláris elváltozásokat. A betegek egyharmadánál véna elzáródáshoz hasonló betegséget észleltek.

Azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek és a mozgáskorlátozás nem magyarázható teljes mértékben a parenchyma rendellenességekkel, ami a tüdőtérfogathoz képest aránytalanul alacsony DLCO-t jelent, a domináns komponens a pulmonális artériás hipertónia, 1. csoport, amelyben a specifikus terápia előnyei bizonyítottak. Ezenkívül a HCL-ben szenvedő betegek pulmonális artériás nyomásának szintjei hasonlóak az 1. csoportba tartozó betegekéhez. Az mPAP szintje magasabb az LCH-ban szenvedő betegeknél, mint a COPD-ben vagy IPF-ben szenvedő betegeknél, akiknél nagyobb a tüdőtérfogat-károsodás.

Egyes jelentések vagy esetsorozatok tüneti javulást mutatnak be, valamint a túlélésben, a fizikai teljesítőképességben és a jobb szív katéterezési paramétereiben pulmonalis értágítók, például foszfodiészteráz-gátlók (tadalafil), endotelinreceptor antagonisták (boszentán) vagy analógok egyszeri vagy kombinált alkalmazása után. prosztaciklin (epoprosztenol) LCH-ban szenvedő betegeknél.

Ezért nagyon fontos a pulmonalis hypertonia helyes diagnózisának felállítása és besorolása a megfelelő kezelés meghatározása érdekében, amely az 1. csoportba sorolt ​​betegek specifikus terápia alkalmazása után a túlélés növekedését és az életminőség javulását eredményezheti. Másrészt a 3. csoportba tartozó PH-ban szenvedő betegeknél megelőzhetők a mellékhatások és a kiadások ezekkel a gyógyszerekkel, és a fő hangsúlyt a hipoxémia korrekciójára és a parenchymalis betegségek kezelésére kell helyezni. Az echokardiográfia biztonságos és költséghatékony módszer a PH értékelésére ezeknél a betegeknél.

A PH prevalenciájáról az LCH-ban szenvedő betegeknél kevés adat áll rendelkezésre, és a korábbi vizsgálatok csak előrehaladott betegségben szenvedő betegeket vontak be, vagy akiket transzplantáció céljából értékelnek. A különböző súlyosságú betegségben szenvedő betegeket értékelő tanulmány minden bizonnyal hozzájárul a vaszkuláris és parenchimális komponensek hatásának megértéséhez minden egyes LCH-ban szenvedő betegben.