Hodnocení zátěžové kapacity a omezení zátěže u pacientů s plicní histiocytózou z Langerhansových buněk

Langerhansovy buňky jsou antigen prezentující buňky monocyto-makrofágové linie přítomné v různých epitelových dýchacích cestách. Histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH), také nazývaná histiocytóza X nebo plicní eozinofilní granulomatóza, je charakterizována proliferací a infiltrací Langerhansových buněk v postižených orgánech, včetně kůže, plic, kostí, hypofýzy, jater, lymfatických uzlin a štítné žlázy.

Bylo popsáno několik klinických projevů. V dětské populaci jsou klonální neoplastické procesy zodpovědné za akutní diseminované formy (Letterer-Siwe syndrom) nebo multifokální formy (Syndrom Hand-Schuller-Christian), přičemž obě mají nepříznivou prognózu.

U dospělých může LCH postihnout jeden nebo několik orgánů u multisystémového onemocnění. Plicní forma je obvykle sporadická a vyskytuje se téměř výhradně u kuřáků s historií kouření minimálně 20 balených let. Má se za to, že na rozdíl od systémových forem vyvolává expozice tabákovým antigenům polyklonální odpověď s náborem a akumulací Langerhansových buněk v intersticiu malých dýchacích cest.

LCH je vzácný stav. Prevalence 3,4 % zjištěná v sérii 502 chirurgických plicních biopsií může být podhodnocena, protože mnoho pacientů se může zlepšit spontánně nebo mohou být asymptomatičtí a diagnóza je definována na základě radiologických nálezů. Hlavními klinickými příznaky jsou kašel, dušnost a respirační selhání. Průměrný věk diagnózy je mezi 20 a 40 lety. Muži a ženy jsou postiženi stejnou měrou, což pravděpodobně odráží vlastnosti dnešních kuřáckých návyků.

Ve studii Vassalla a spol. byl medián přežití mezi diagnózou a úmrtím u pacientů s LCH 12,5 roku, což je méně než u běžné populace. Mezi prediktory špatné prognózy V této studii patří mezi prediktory horší prognózy obstrukční vzor, ​​zachycování vzduchu a snížení kapacity difuze oxidu uhelnatého (DLCO) v plicních funkčních testech.

Diagnóza plicní LCH může být stanovena kombinací kompatibilních klinických a radiologických nálezů u kuřáků. V počítačové tomografii s vysokým rozlišením je typickým vzorem koexistence cyst a uzlů, převážně v horním a středním laloku, a má tendenci šetřit bazální části plic. Kromě toho mohou být nalezeny intersticiální infiltráty, retikulární hustoty a stupně architektonické distorze. Počítačová tomografie, jako je tomu u jiných cystických plicních onemocnění, je užitečná při monitorování progrese onemocnění a hodnocení léčebné odpovědi.

V některých případech může být nezbytné histopatologické vyšetření, nejlépe chirurgickou biopsií, ale u vybraných pacientů může postačovat transbronchiální nebo transtorakální biopsie.

V patologii se LCH projevuje ložiskovými změnami, oddělenými zjevně normálním plicním parenchymem, a difuzní distribucí s bronchiolární převahou a přítomností Langerhansových buněk organizovaných do volných granulomů a lymfocytárního infiltrátu.

Lze nalézt léze zjevně různého stáří: Zpočátku je zjištěna excentrická infiltrace stěn respiračních bronchiolů, která podporuje postupnou destrukci. Přítomny jsou také zánětlivé buňky a Langerhansovy buňky. U pokročilého onemocnění jsou léze nahrazeny hvězdnými fibrotickými jizvami ohraničujícími cystické prostory různých velikostí.

V elektronové mikroskopii lze identifikovat Birbeckova granula, která jsou četnější v buňkách spojených s onemocněním než v normálních Langerhansových buňkách. Imunohistochemické barvení ukazuje membránové antigeny na buněčném povrchu Langerhansových buněk, jako je S100 a CD1a - druhý je specifičtější - a potvrzuje diagnózu.

U pacientů s LCH může být normálních až 15 % plicních funkčních testů. Nejčasnějším nálezem je snížené DLCO. Nejčastějšími změnami jsou obstrukce proudění vzduchu a zachycování vzduchu. Omezení lze nalézt v pokročilejších případech. U 102 pacientů s LCH hodnocených Vassallem a kolegy byla průměrná DLCO 64 % předpokládané hodnoty a restriktivní a obstrukční poruchy byly nalezeny u 27,2 % a 45,7 % všech pacientů.

Odvykání kouření je povinné při léčbě pacientů s plicní LCH a tato izolovaná terapie určuje částečné nebo úplné vymizení nebo stabilizaci lézí u většiny pacientů. U některých pacientů mohou být nezbytné kortikosteroidy a cytotoxická činidla, jako je kladribin a etoposid. Existuje však nedostatek spolehlivých důkazů o přínosu těchto léků. V pokročilých případech je třeba zvážit transplantaci plic.

Extrapulmonální postižení u LCH se vyskytuje přibližně u 15 % dospělých a může postihnout kosti, kůži nebo hypofýzu, což může způsobit diabetes insipidus. Pneumotorax je jednou z nejčastějších komplikací plicní LCH, která se vyskytuje u 4–17 % pacientů. Recidiva pneumotoraxu může být vysoká, zvláště pokud se provádí konzervativní léčba.

Plicní vaskulární postižení spojené s LCH je stále více diskutováno a popisováno v literatuře. Důkazy naznačují, že jeho příspěvek k patofyziologii je významnější, než se dříve předpokládalo. Dauriat a kolegové zjistili přítomnost plicní hypertenze (PH) u 92 % pacientů s LCH hodnocených pro transplantaci plic.

Plicní hypertenze (PH) spočívá v postižení plicní vaskulatury, kdy střední tlak v plicnici (Mpap), měřený klidovou katetrizací pravého srdce, je větší nebo roven 25 mmHg. Toto kritérium lze použít, pokud je plicní kapilární tlak na konci výdechu nižší než 15 mmHg. Na druhém Mezinárodním sympoziu o plicní hypertenzi, které se konalo v Evian (Francie) v roce 1998, byla PH klasifikována podle patofyziologického základu a rozdělena do pěti skupin: 1 - plicní arteriální hypertenze; 2 - související s onemocněním levého srdce; 3 - sekundární k chronickému onemocnění plic nebo hypoxémii; 4 - chronický plicní tromboembolismus a 5 - Různé. Tato klasifikace prošla od roku 1998 několika změnami až do pátého sympozia, které se konalo v roce 2013 v Nice (Francie).

LCH je v současnosti zařazena do skupiny 5 PH, které obsahují multifaktoriální etiologie plicní hypertenze nebo ty, jejichž příčina není dosud plně objasněna.

Protože však LCH představuje parenchymální abnormality, PH u tohoto onemocnění může být sekundární k hypoxémii a patří tedy do skupiny 3, ve které se předpokládá, že remodelace parenchymu a v důsledku toho hypoxémie určují zmenšení plochy průřezu cév, což podporuje zvýšení odporu plicních cév. Tento mechanismus vysvětluje, proč se u velké většiny pacientů s CHOPN GOLD IV projevuje mPAP nad 20 mmHg, a to navzdory skutečnosti, že progrese PH je v těchto případech pomalá, s mírou nárůstu nižším než 1 mmHg za rok. U méně než 5 % těchto pacientů překračuje mPAP 40 mmHg, od této hodnoty se zvyšuje podíl kardiovaskulární složky na omezení zátěže. Ve skupině 3 je přítomnost HP silným prediktorem mortality, která je přímo úměrná mPAP. U idiopatické plicní fibrózy (IPF) je přežití nepřímo úměrné hodnotám usilovné vitální kapacity.

Cévní změny ve vzdálených oblastech parenchymálních abnormalit typických pro LCH naznačují, že na patofyziologii onemocnění se podílejí i další mechanismy, které je třeba ještě objasnit. Předpokládá se, že produkce zánětlivých cytokinů a růstových faktorů aktivovanými granulomy způsobuje plicní vaskulární remodelaci. Kromě toho mohou granulomy přímo infiltrovat tepny a podporovat luminální obstrukci, fibrózu a hypertrofii intimy a média. Fartoukh a kolegové retrospektivně hodnotili 12 plicních biopsií pacientů s LCH a zjistili arteriální a venulární změny v 60 % a 75 %. Veno-okluzivní onemocnění bylo pozorováno u jedné třetiny těchto pacientů.

U pacientů se symptomy a omezením zátěže, které není plně vysvětleno parenchymálními abnormalitami, což znamená neúměrně nízké DLCO ve srovnání s plicními objemy, je převládající složkou plicní arteriální hypertenze, skupina 1, u které jsou prokázány výhody specifické terapie. Kromě toho hladiny tlaku v plicnici zjištěné u pacientů s HCL jsou podobné těm, které byly zjištěny u pacientů skupiny 1. Hladiny mPAP jsou vyšší u pacientů s LCH ve srovnání s hladinami zjištěnými u pacientů s CHOPN nebo IPF, kteří mají vyšší poškození plicních objemů.

Některé zprávy nebo série případů ukazují symptomatické zlepšení a také přežití, zátěžové kapacity a parametrů katetrizace pravého srdce po použití jednorázového nebo kombinovaného použití plicních vazodilatátorů, jako jsou inhibitory fosfodiesterázy (tadalafil), antagonisté endotelinových receptorů (bosentan) nebo analogy prostacyklin (epoprostenol) u pacientů s LCH.

Je proto velmi důležité stanovit správnou diagnózu a také klasifikaci plicní hypertenze, aby bylo možné definovat vhodnou léčbu, která může u pacientů zařazených do skupiny 1 vést ke zvýšení přežití a zlepšení kvality života po nasazení specifické terapie. Na druhé straně lze u pacientů s PH zařazených do skupiny 3 předejít nežádoucím účinkům a výdajům s těmito léky, přičemž hlavním cílem by měla být korekce hypoxémie a léčba onemocnění parenchymu. Echokardiografie je bezpečnou a nákladově efektivní metodou screeningu pro hodnocení PH u těchto pacientů.

Údaje o prevalenci PH u pacientů s LCH jsou vzácné a předchozí studie zahrnovaly pouze pacienty s pokročilým onemocněním nebo pacienty, kteří podstupují vyšetření pro transplantaci. K pochopení vlivu cévní a parenchymální složky u každého pacienta s LCH jistě přispěje studie, která hodnotí pacienty s onemocněním různé závažnosti.